Хроническая почечная недостаточность

С третьего периода улучшения отмечаются в состоянии больного не сразу, более того, в некоторых случаях состояние и вовсе может ухудшиться. Фаза полиурии в данном случае сопровождается похудением больного, длительность фазы составляет в среднем порядка 4-6 суток. Отмечается улучшение аппетита у больных, помимо этого исчезают прежде актуальные изменения в системе кровообращения и работы центральной нервной системы.

Общие сведения

В основных функциях работы почек, к которым в частности относятся функции выведения из организма продуктов обмена, а также поддержание баланса в кислотно-щелочном состоянии и водно-электролитном составе, принимают непосредственное участие почечный кровоток, а также клубочковая фильтрация в комплексе с канальцами. В последнем варианте процессы заключаются в концентрационной способности, секреции и ре-абсорбции.

Что примечательно, не все изменения, которые могут затронуть перечисленные варианты процессов, являются обязательной причиной последующего выраженного нарушения в функциях почек, соответственно, в качестве почечной недостаточности, которая нас интересует, нельзя определить любое нарушение в процессах.

Итак, под почечной недостаточностью подразумевается такой синдром, который развивается на фоне тяжелейших нарушений в почечных процессах, при которых речь идет о расстройстве гомеостаза. Под гомеостазом понимается в целом поддержание на уровне относительного постоянства свойственной организму внутренней среды, что в рассматриваемом нами варианте приобщается к конкретной его области – то есть к почкам.

Как мы уже отметили, интересующее нас сегодня состояние может возникнуть на фоне воздействия различных причин, причины эти в частности определяются тем, о каком виде почечной недостаточности (об острой или хронической) идет речь.

Почечная недостаточность, симптомы у детей при которой проявляются аналогично с симптомами у взрослых, будет рассмотрена нами ниже по части интересующего ее течения (острое, хроническое) в комплексе с причинами, провоцирующими их развитие. Единственный момент, который хотелось бы отметить на фоне общности симптоматики, заключается у детей при хронической форме почечной недостаточности, в задержке роста, причем эта связь известна достаточно давно, отмечаясь рядом авторов в качестве «почечного инфантилизма».

Собственно причины, провоцирующие подобную задержку, окончательно не выяснены, однако в качестве наиболее вероятного фактора, к ней приводящего, может быть рассмотрена потеря калия и кальция на фоне воздействия, провоцируемого ацидозом. Возможно, что происходит это и из-за почечного рахита, развивающегося в результате актуальности остеопороза и гипокальциемии в рассматриваемом состоянии в комплексе с отсутствием превращения в требуемую форму витамина D, что становится невозможным из-за гибели почечной ткани.

Строение почки

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – необратимое нарушение фильтрационной и выделительной функций почек, вплоть до полного их прекращения, вследствие гибели почечной ткани. ХПН имеет прогрессирующее течение, на ранних стадиях проявляется общим недомоганием. При нарастании ХПН – выраженные симптомы интоксикации организма:

Специалисты в сфере современной урологии и нефрологии располагают обширными возможностями в лечении ХПН. Своевременное лечение, направленное на достижение стойкой ремиссии нередко позволяет существенно замедлить развитие патологии и отсрочить появление выраженных клинических симптомов. При проведении терапии больному с ранней стадией ХПН особое внимание уделяется мероприятиям по предотвращению прогрессирования основного заболевания.

Лечение основного заболевания продолжается и при нарушении почечных процессов, но в этот период увеличивается значение симптоматической терапии. При необходимости назначают антибактериальные и гипотензивные препараты. Показано санаторно-курортное лечение. Требуется контроль уровня клубочковой фильтрации, концентрационной функции почек, почечного кровотока, уровня мочевины и креатинина. При нарушениях гомеостаза проводится коррекция кислотно-щелочного состава, азотемии и водно-солевого баланса крови. Симптоматическое лечение заключается в лечении анемического, геморрагического и гипертонического синдромов, поддержании нормальной сердечной деятельности.

Больным с хронической почечной недостаточностью назначается высококалорийная (примерно 3000 калорий) низкобелковая диета, включающая незаменимые аминокислоты. Необходимо снизить количество соли (до 2-3 г/сут), а при развитии выраженной гипертонии – перевести больного на бессолевую диету. Содержание белка в рационе зависит от степени нарушения почечных функций, при клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин количество белка уменьшается до 30-40 г/сут, при уменьшении показателя ниже 20 мл/мин — до 20-24 г/сут.

При развитии почечной остеодистрофии назначают витамин D и глюконат кальция. Следует помнить об опасности кальцификации внутренних органов, вызванной большими дозами витамина D при гиперфосфатемии. Для устранения гиперфосфатемии назначают сорбитол гидроксид алюминия. Во время терапии контролируется уровень фосфора и кальция в крови. Коррекция кислотно-щелочного состава проводится 5% раствором гидрокарбоната натрия внутривенно. При олигурии для увеличения объема выделяемой мочи назначают фуросемид в дозировке, которая обеспечивает полиурию. Для нормализации АД применяют стандартные гипотензивные препараты в сочетании с фуросемидом.

При анемии назначают препараты железа, андрогены и фолиевую кислоту, при снижении гематокрита до 25% проводят дробные переливания эритроцитной массы. Дозировка химиотерапевтических препаратов и антибиотиков определяется в зависимости от способа выведения. Дозы сульфаниламидов, цефалоридина, метициллина, ампициллина и пенициллина уменьшают в 2-3 раза. При приеме полимиксина, неомицина, мономицина и стрептомицина даже в малых дозах возможно развитие осложнений (неврит слухового нерва и др.). Больным ХПН противопоказаны производные нитрофуранов.

Использовать гликозиды при терапии сердечной недостаточности следует с осторожностью. Дозировка уменьшается, особенно при развитии гипокалиемии. Больным с интермиттирующей стадией ХПН в период обострения назначают гемодиализ. После улучшения состояния пациента вновь переводят на консервативное лечение. Эффективно назначение повторных курсов плазмофереза.

При наступлении терминальной стадии и отсутствии эффекта от симптоматической терапии больному назначают регулярный гемодиализ (2-3 раза в неделю). Перевод на гемодиализ рекомендован при снижении клиренса креатинина ниже 10 мл/мин и повышении его уровня в плазме до 0,1 г/л. Выбирая тактику терапии, следует учитывать, что развитие осложнений при хронической почечной недостаточности уменьшает эффект гемодиализа и исключает возможность трансплантации почки.

Хроническая почечная недостаточность — это практически всегда результат какого-либо хронического заболевания, при котором происходит постепенное ухудшение функций почек (разрушается почечная ткань) вплоть до полного их прекращения.

Основной механизм развития ХПН — прогрессирующее уменьшение количества действующих нефронов, в результате чего на оставшиеся ложится повышенная нагрузка, которая, в свою очередь, способствует их более быстрому изнашиванию и гибели. Из-за этого уже на раннем этапе хронической почечной недостаточности нарушается баланс электролитного состава крови, обмен белка в организме, ухудшается выведение продуктов обмена веществ.

• хронический гломерулонефрит;
• хронический пиелонефрит;
• нефриты при системных заболеваниях;
• наследственные нефриты;
• поликистоз почек;
• нефроангиосклероз;
• диабетический гломерулосклероз;
• амилоидоз почек;
• урологические заболевания.

Перед тем как возникнет ХПН, хронические заболевания почек могут длиться от 2 до 10 лет и более. Постепенно воспалительный процесс приводит к некрозу нефронов и замещению почечных клубочков соединительной тканью. Почечные канальцы атрофируются. При тяжелых почечных заболеваниях регенерация отсутствует.

В начальной стадии хроническая почечная недостаточность малосимптомна (для нее характерны лишь слабость и быстрая утомляемость) и может быть выявлена только при лабораторном исследовании. Только при потере 80-90 % нефронов появляются признаки хронической почечной недостаточности:

• никтурия (учащенное ночное мочеиспускание);
• полиурия (выделение 2-4 л мочи в сутки), с возможным обезвоживанием. Моча выделяется с низкой плотностью (около 1,011) — такой же как у плазмы крови, так как клетки канальцев не способны полноценно концентрировать мочу;
• при гибели более 90 % всех нефронов развивается олигоанурия (выделение менее 500 мл мочи в сутки).

По мере прогрессирования болезни в процесс вовлекаются практически все органы и системы. Тошнота и рвота относятся к ранним симптомам уремии и могут вызывать анорексию и потерю веса. Выраженная почечная недостаточность сопровождается воспалением и кровоизлияниями слизистых оболочек. Появляются извращение вкуса, аммиачный запах во рту, повышенное слюноотделение, желудочно-кишечные кровотечения.

Накопление в крови уремических токсинов оказывает негативное влияние на центральную нервную систему, мыслительные функции. А с ростом в крови азотистых продуктов обмена начинается подергивание мышц, иногда болезненные судороги икроножных мышц.

В результате сниженного образования эритропоэтина почкой для пациентов ХПН характерна анемия (малокровие), которая прогрессирует при отсутствии лечения данного синдрома. А поскольку анемия развивается постепенно, организм успевает адаптироваться к состоянию кислородного голодания и пациент может самостоятельно передвигаться и даже обслуживать себя.

У большинства страдающих ХПН имеется артериальная гипертензия. В некоторых случаях она предшествует началу повреждения почек и, в свою очередь, вызывает или усугубляет почечную недостаточность. Гипертонию вызывает задержка в организме натрия и жидкости (то есть увеличение объема внеклеточной жидкости) и выделение в кровь таких вазоконстрикторных веществ, как ренин. Нарушается электролитный баланс в организме больного ХПН.

Из-за нарушения фосфорно-кальциевого обмена в кровь выделяется много паратгормона, который «вымывает» кальций из костей. Возникает остеомаляция — кости теряют прочность (в них часто возникают патологические переломы), болят.

Гиперкалиемия — одно из частых нарушений электролитного состава, встречающееся при почечной недостаточности, — характеризуется повышением уровня калия сыворотки крови (свыше 6,0 ммоль/л). Возникает данное состояние вследствие увеличения поступления в организм калия и снижения его концентрации в моче или выхода калия из клеток.

Клинически проявляется раздражительностью, беспокойством, болями в животе, диареей, слабостью в конечностях («ватные» ноги), парестезиями. Гиперкалиемия вызывает резкое падение сократимости сердца и опасные сердечные аритмии вплоть до смертельного исхода. Самый эффективный способ удаления избытка калия — диализ.

У больных с ХПН имеется ряд нарушений метаболизма вне зависимости от болезней, которые являются причиной почечной недостаточности. Они включают резистентность к инсулину, гиперлипидемию и сниженный уровень тестостерона и эстрогена. У женщин с ХПН резко снижена фертильность (способность к деторождению). У мужчин происходит угнетение половых функций.

В поздней (термальной) стадии ХПН, на которой фильтрационная функция почек снижается до минимума, возникают приступы сердечной астмы, признаки отека легких, нарушения сознания, вплоть до коматозного состояния. Характерны тяжелые поражения нервов (полинейропатии) с болями и атрофией (уменьшением объема) мышц. Больные склонны к инфекциям (простудным заболеваниям, пневмониям), которые в свою очередь ускоряют развитие почечной недостаточности.

Лабораторные исследование. Анализ крови при уремии (терминальной стадии ХПН): нарастающая анемия (гемоглобин падает до 40-50 г/л и ниже), токсический лейкоцитоз (до 80-100 х 109/л со сдвигом формулы влево); снижение числа тромбоцитов (тромбоцитопения), что является одной из причин кровотечений, еще больше снижающих уровень гемоглобина;

увеличение уровня продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина, остаточного азота); нарушение электролитного обмена (повышение уровня калия, фосфора и снижение кальция); уменьшение количества общего белка в крови; гипокоагуляция (снижение свертываемости крови); повышение в крови холестерина, общих липидов.

При подозрении на развитие хронической почечной недостаточности пациенту необходима консультация нефролога и проведение лабораторных исследований: биохимический анализ крови и мочи, проба Реберга. Основанием для постановки диагноза становится снижение уровня клубочковой фильтрации, возрастание уровня креатинина и мочевины.

При проведении пробы Зимницкого выявляется изогипостенурия. УЗИ почек свидетельствует о снижении толщины паренхимы и уменьшении размера почек. Снижение внутриорганного и магистрального почечного кровотока выявляется на УЗДГ сосудов почек. Рентгенконтрастную урографию следует применять с осторожностью из-за нефротоксичности многих контрастных препаратов. Перечень других диагностических процедур определяется характером патологии, ставшей причиной развития ХПН.

При появлении признаков развития этого синдрома требуется обязательно обратиться к нефрологу. Своевременно выявленные симптомы и лечение имеющихся патологий позволяет восстановить функциональность почек и не допустить прогрессирования недостаточности.

Постановка диагноза требует сбора анамнеза и проведения общего и бактериологического анализа урины. Кроме того, для исследования у пациента берется кровь. Современные средства диагностики значительно облегчают выявление проблем, связанных с работой почек. К часто назначаемым исследованиям относятся:

• УЗИ;
• КТ;
• МРТ;
• ультразвуковая допплерография;
• рентгенография грудной клетки;
• хромоцистоскопия;
• биопсия;
• электрокардиография;
• урография;
• проба Зимницкого.

Что такое почечная недостаточность и какую опасность она несет, врачам уже хорошо известно. После определения характера и степени тяжести патологического процесса в результате комплексного обследования может быть подобран оптимальный курс терапии.

Пациентам очень важно прислушаться к рекомендациям нефролога, поскольку в противном случае повышается риск развития тяжелых осложнений, которые значительно ухудшат общий прогноз.

Главным признаком присутствия у пациента тяжелой патологии является не только уменьшение частоты мочеиспускания, но и наличие повышенного количества калия или азотистых соединений в крови. Диагностика почечной недостаточности проводится в несколько этапов, состояние почек оценивают согласно диагнозу по результатам пробы Зимницкого. Основными показателями эффективности лечения является:

• биохимический мониторинг крови;
• УЗИ;
• Биопсия;
• УЗДГ сосудов.

Классификация

Выделяют следующие стадии хронической почечной недостаточности:

1. Латентная. Протекает без выраженных симптомов. Обычно выявляется только по результатам углубленных клинических исследований. Клубочковая фильтрация снижена до 50-60 мл/мин, отмечается периодическая протеинурия.
2. Компенсированная. Пациента беспокоит повышенная утомляемость, ощущение сухости во рту. Увеличение объема мочи при снижении ее относительной плотности. Снижение клубочковой фильтрации до 49-30 мл/мин. Повышен уровень креатинина и мочевины.
3. Интермиттирующая. Выраженность клинических симптомов усиливается. Возникают осложнения, обусловленные нарастающей ХПН. Состояние пациента изменяется волнообразно. Снижение клубочковой фильтрации до 29-15 мл/мин, ацидоз, стойкое повышение уровня креатинина.
4. Терминальная. Харатеризуется постепенным снижением диуреза, нарастанием отеков, грубыми нарушениями кислотно-щелочного и водно-солевого обмена. Наблюдаются явления сердечной недостаточности, застойные явления в печени и легких, дистрофия печени, полисерозит.

Почечная недостаточность — лечение

• системная красная волчанка;
• опухоли;
• хронический гломерулонефрит;
• гидронефроз;
• подагра;
• мочекаменная болезнь;
• амилоидохронический пиелонефрит;
• сахарный диабет;
• артериальная гипертензия;
• поликистоз;
• геморрагические васкулиты;
• недоразвитие почек;
• склеродермия;

• плазмаферез;
• нефропротектичное лечение;
• гемодиализ;
• гемоперфузия;
• перитонеальный диализ;
• гемосорбция.

Лечение такого серьезного заболевания должно быть подкреплено соответствующим медикаментозным вмешательством, например, препаратами инсулина. Большинство из существующих диуретиков при бесконтрольном приеме могут нанести вред здоровью человека, поэтому использование терапевтических веществ возможно лишь под строгим наблюдением специалиста. Самые эффективные препараты для лечения почечной недостаточности можно выделить в отдельную категорию лекарств:

• Триметазидин;
• Лизиноприл;
• Десферал;
• Сулодексид;
• Эуфиллин;
• Гипотиазид;
• Дигоксид;
• Рамиприл;
• Курантил;
• Глюренорм;
• Эналаприл;
• Метопролол;
• Дефероксамин;
• Пропранолол;
• Допамин.

Некоторые люди придерживаются натуральных методов терапии, поэтому лечение почечной недостаточности народными средствами допускает использование только даров природы. С помощью целебных растений, фруктов или овощей готовятся специальные отвары, призванные избавить человека от данного недуга. Самыми эффективными народными методами терапии является использование лопуха, гранатового сока и кукурузных рылец. Существуют и другие полезные ингредиенты, чтобы лечиться:

• морская капуста;
• настойка эхинацеи;
• семена укропа;
• лён;
• хвощ полевой.

Между тем, нельзя не отметить и того, что почки в большинстве случаев все-таки не утрачивают способности к полному выделению попадающей в организм воды (в комплексе с кальцием, железом, магнием и пр.), за счет соответствующего воздействия которых в дальнейшем обеспечивается адекватная деятельность других органов.

Итак, теперь перейдем непосредственно к симптоматике, которая сопутствует ХПН.

Прежде всего, у больных отмечается выраженное состояние слабости, преобладает сонливость и в целом апатичность. Также появляется полиурия, при которой выделяется порядка от 2 до 4 литров мочи за сутки, и никтурия, характеризуемая частым мочеиспусканием в ночное время. В результате подобного течения заболевания пациенты сталкиваются с обезвоживанием, а на фоне его прогрессирования – с вовлечением в процесс других систем и органов организма. Впоследствии слабость становится еще более выраженной, к ней присоединяется тошнота и рвота.

Не лучшим образом скажется на течении заболевания, если в крови у больного будет обнаружено повышенное содержание белка либо выявлена гиперфункция паращитовидных желез. Кроме того, факторами, провоцирующими ухудшение состояния при этой болезни, могут быть травма почек, инфицирование мочевого пузыря и обезвоживание организма.

Прежде чем принимать лекарственные препараты, желательно ознакомиться с инструкцией, поскольку некоторые из средств могут обладать токсическим действием на почки. Поэтому настоятельно рекомендуется не заниматься самолечением имеющихся заболеваний и принимать только те медикаменты, которые были назначены врачом.

Избежать не только развития осложнений, но и самого заболевания вполне возможно. Для этого необходимо максимально исключить воздействие факторов, которые способны вызвать подобную патологию. Настойчиво рекомендуется вылечивать имеющиеся заболевания почек. Но если не удалось избежать перехода заболевания в хроническую стадию, то необходимо как можно раньше прибегнуть к помощи врача и начать терапию.

Люди, находящиеся в группе повышенного риска (сахарный диабет, гломерулонефрит и гипертония), должны регулярно посещать своего лечащего врача. Рациональное, сбалансированное питание и бойкотирование вредных привычек способны существенно снизить риск формирования этой опасной болезни.

Многие люди даже не задумываются о важности тех или иных органов, пока с их стороны не начинают проявляться выраженные нарушения. Почки имеют высокий регенерационный ресурс, поэтому их можно восстановить даже после серьезных повреждений. Однако желательно смолоду следить за своим здоровьем. Исключение негативного влияния алкоголя, наркотиков и табачного дыма позволяет значительно снизить риск развития патологии.

Необходимо своевременно обращать внимание на имеющиеся симптомы со стороны почек. Своевременное лечение камней, а также инфекционных заболеваний является важнейшим моментом в профилактике недостаточности. Людям, которые входят в группу риска поражения почек, необходимо следить за качеством потребляемой воды и соблюдать специальную диету.

Прогноз при хронической почечной недостаточности всегда серьезный. Устойчивая реабилитация и существенное продление срока жизни возможно при своевременном проведении гемодиализа или пересадке почки. Решение о возможности проведения этих видов лечения принимается трансплантологами и врачами центров гемодиализа. Профилактика предусматривает своевременное выявление и лечение заболеваний, которые могут стать причиной ХПН.

Своевременное лечение таких болезней, как хронический пиелонефрит и гломерулонефрит помогут предотвратить дальнейшие осложнения, а регулярное соблюдение рекомендаций врача обеспечит сохранение работоспособности органов мочеполовой системы. Профилактика почечной недостаточности применяется для любой категории пациентов, на какой бы стадии недуга они не находились.

Спустя порядка около 6 месяцев более чем половина пациентов достигает состояния полного восстановления трудоспособности, однако не исключается и вариант ограниченности ее для определенной части больных, на основании чего им присваивается инвалидность (III группа). В целом же трудоспособность в этой ситуации определяется исходя из особенностей течения заболевания, спровоцировавшего острую почечную недостаточность.