Варикозное расширение по урологии

Содержание

Этиология

Как правило, варикоцеле развивается слева. Это связано с тем, что левая яичковая вена в отличие от правой впадает в вену левой почки, нарушение гемодинамики в которой отражается на венозном оттоке из левого яичка. При аномальном впадении правой яичковой вены в правую почечную вену, которое наблюдается в 10% случаев, нарушения венозной циркуляции в последней могут вызвать правостороннее варикоцеле.

Значительное повышение давления в почечной вене, обусловленное затрудненным оттоком крови при ее сужении или наличием патологического артериовенозного шунтирования в сосудистой системе почки (опухоль, врожденная или приобретенная артериовенозная фистула), приводит к несостоятельности клапанов яичковой вены и развитию обходного пути с обратным током почечной венозной крови по яичковой вене в гроздевидное сплетение.

Наиболее частой причиной сужения левой почечной вены у больных с варикоцеле является ее ущемление в артериальном артериомезентериальном «пинцете». Величина угла «пинцета» меняется в зависимости от положения тела больного. В клиностазе он больше и отток по почечной вене не нарушен, в ортостазе угол становится острым, что приводит к сдавлению почечной вены.

Резкое переполнение гроздевидного сплетения в вертикальном положении больного исчезает при переводе в положение лежа (ортостатическое варикоцеле). Варикозное расширение гроздевидного сплетения при стенозе почечной вены развивается, как правило, с раннего возраста или больной знает о его существовании на протяжении многих лет. Расширение вен семенного канатика имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию.

При возникновении в почечном сосудистом русле артериовенозной фистулы, в частности при опухоли почки, посттравматическом артериовенозном свище, варикоцеле может развиваться в течение короткого времени или остро. В основе его патогенеза лежит фистульная венозная гипертензия в почке. Расширение вен канатика при этом нередко сопровождается протеинурией, гематурией, артериальной гипертензией, иногда болями в поясничной области на стороне развившегося варикоцеле. Наполнение варикозно-расширенного гроздевидного сплетения сохраняется и в клиностазе.

Варикозная болезнь: обзор проблемы в целом

По данным исследований, до 40% населения страдает варикозной болезнью той или иной локализации, а телеангиэктазии как ретикулярная форма варикозного расширения вен встречаются у более чем 80 % населения.

В МКБ-10 варикозная болезнь не выделяется как отдельная нозологическая единица. При этом патогенетические механизмы венопатии при различных проявлениях нарушения эластичности венозных сосудов и при их варикозном расширении схожи. Ведь, как правило, варикозная болезнь клинически проявляется под воздействием провоцирующих факторов.

В большинстве случаев, таковыми являются физическая нагрузка и (или) гормональные сдвиги на фоне исходной венопатии. Подробнее об этом можно почитать в статье… (ссылка). При этом стоит отделять венопатию от флебэктазии. Флебэктазия – исключительно локальный процесс, нередко имеющий врожденный характер и не затрагивающий прочие вены.

Мультиролевой сценарий развития варикозной болезни на фоне первичного поражения венозной стенки является общепризнанным. В таком случае стоит признать и диагноз варикозной болезни и, следовательно, изучить его формы и клинические проявления.

Мы не станем останавливаться на варикозном расширении вен нижних конечностей (I.83) и геморрое (I.84), так как о них и так довольно много известно и написано (ссылки). Хотелось бы обратить внимание коллег на более редкие формы варикозной болезни, встречающиеся в практике врачей разных специальностей, но, как правило, редко относимые к варикозной болезни как системному заболеванию сосудистой стенки (венопатии). Тем не менее, подходы к лечению данной патологии не зависят от локализации процесса.

Патогенез

В настоящее время доказано, что варикоцеле развивается в результате обратного тока крови по яичковой вене (независимо от причины несостоятельности ее клапанов) в гроздевидное сплетение. Заболевание имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию. Случаи спонтанного «излечения» от варикоцеле в результате тромбоза яичковой вены, а не развития коллатералей крайне редки и относятся к разряду казуистических.

Тенденции к уменьшению стадии варикоцеле или стабилизации его в одной из стадий не наблюдается. Однако невыраженность варикозного расширения вен семенного канатика определяет суть и тяжесть этой клинической формы и прежде всего наступающие при этом нарушения сперматогенеза. Причем отсутствует какое-либо соответствие между степенью варикозного расширения вен гроздевидного сплетения и изменениями спермы.

Варикозная болезнь в гинекологии

В соответствии с эволюционной теорией варикозной болезни, поражение вен нижних конечностей провоцируется вертикальным положением тела, в результате чего усиливается нагрузка на сосудистую стенку. Как следствие, вены расширяются, в их стенках возникает гипоксия и, соответственно, асептическое воспаление.

Действительно, в настоящее время, по мере развития технологий обследования пациентов (в первую очередь, УЗИ), варикозное расширение вен таза выявляется все чаще и чаще. Но, к сожалению, если его и диагностируют, и даже фиксируют в результатах обследования, то, как правило, в клиническом диагнозе варикозное расширение вен таза все равно не фигурирует.

Как правило, варикозное расширение вен таза является одним из проявлений системного процесса – варикозной болезни. Скорее всего, у пациенток с варикозным расширением вен таза есть и варикозное расширение вен нижних конечностей и, возможно, геморрой. Однако если на эти заболевания не обратили внимания ранее, то и после выявления варикозного расширения вен таза специализированную терапию варикозной болезни, как правило, не назначают.

Диагностика

Лабораторные методы диагностики включают анализ мочи по Альмейде—Нечипоренко, определение суточной экскреции белка, иммунохимическое исследование мочи и крови. Эти показатели имеют значение не столько для установления диагноза (хотя степень и характер протеинурии характеризуют тяжесть нарушений почечной гемодинамики), сколько для оценки результата предпринятого лечения по динамике экскреции белка, изменению уропротеинограммы.

Следует отметить, что в то время как при диагностике бесплодия распознавание варикоцеле (у женщин — овариковарикоцеле) является крайне важным, при распознавании варикоцеле констатация субфертильности спермы у больного особого значения не имеет. Больной должен быть избавлен от варикоцеле независимо от наличия или отсутствия у него субфертильности.

Селективная почечная венография дает возможность распознать стеноз почечной вены, его этиологию, определить характер нарушений венозной почечно-гонадной гемодинамики, выяснить анатомические особенности яичковой вены. Первый снимок производят в положении больного стоя, второй — в положении лежа. При органическом стенотическом поражении почечной вены (кольцевидная, ретроградная почечная вена, рубцовый стеноз вены и пр.

При ортостатическом стенозе почечной вены (артериальный аортомезентериальный «пинцет») на снимке в положении больного стоя в прикавальном отделе почечной вены отмечается дефект изображения, яичковая вена наполняется рентгеноконтрастным веществом на всем протяжении (низкий рефлюкс) (рис. 1), в положении лежа прикавальный отдел вены хорошо контрастируется, яичковая вена или не видна, или заполняется лишь на протяжении верхней трети (короткий рефлюкс).

Рис. 1. Почечная венограмма. Ортостатическая варикоцеле. Стенозирование почечной вены в артериальном аортомезентериальном «пинцете». Низкий венозный почечно-яичковый рефлюкс

Яичковую вену исследуют по всей ее длине, снимок выполняют в ортостазе. Определяют анатомический тип яичковой вены, количество венозных стволов (одиночный, удвоенный или даже утроенный ствол), тип слияния стволов (низкое или высокое слияние между собой, изолированный ход каждого ствола до впадения в почечную вену), характер связи с соседними венами, венами мочеточника, забрюшинной клетчатки, почечной капсулы, нижняя полая вена и др. Полученные сведения определяют поиски дополнительных венозных стволов.

Венозное давление измеряют в орто- и клиностазе в почечной и нижней полой венах. 

Варикозная болезнь редкой локализации: венотоники как основа патогенетической терапии

В практике стоматологов встречается варикозное расширение подъязычных вен.

В практике отоларингологов – такое редкое заболевание как варикозное расширение вен носовой перегородки, которое нередко сопровождается изъязвлением слизистой оболочки. Лечится с применением малоинвазивных методов лечения и венотоников.

При портальной гипертензии возникает варикозное расширение вен пищевода. Также варикозное расширение вен пищевода может быть и врожденным, как, впрочем, и желудка. Встречается оно редко и, если выявляется, то за ним следует наблюдать и при прогрессировании назначать венотоники.

У спортсменов-тяжелоатлетов (особенно на фоне приема стероидов) возможно варикозное расширение вен верхних конечностей. При его консервативном лечении применяются те же препараты, которыми обычно лечится варикозная болезнь.

Очевидно, что варикозная болезнь встречается не только в практике хирургов и флебологов, поэтому и врачи другой специализации также должны понимать, как лечится варикозная болезнь. Хотя бы с точки зрения самообразования!

Но вопрос, на самом деле, не так сложен, как может показаться на первый взгляд. По сути, врачам, в практике которых встречаются редкие формы варикозной болезни (как, впрочем, и врачам общей практики, пациенты которых нуждаются в терапии варикозного расширения вен нижних конечностей и /или геморроя), нужно иметь в виду, что на современном этапе развития клинической фармакологии как для профилактики, так и для системного лечения варикозной болезни, независимо от локализации ее проявлений, применяются системные венотонические препараты на основе диосмина и гесперидина.

Примером такого препарата может служить Нормовен (450 мг диосмина и 50 мг гесперидина), произведенный ПАО «Киевский витаминный завод», Украина.

Основная причина назначения препаратов диосмина и гесперидина – их доказанное исследованиями венопротекторное, противовоспалительное, антигипоксическое действие. А такой системный венотонический препарат, как Нормовен, имеет еще и доказанную высокую эффективность и безопасность при лечении флебопатий и варикозной болезни в сравнении с другими препаратами этой группы.

Применять Нормовен (как и другие препараты диосмина и гесперидина) при варикозной болезни рекомендуется регулярно, курсами по 1-2 месяца 2-3 раза в год с целью предупреждения прогрессирования флебопатии и варикозной болезни. В некоторых случаях венотоники могут назначаться в поддерживающей дозировке на более длительное время.

Лечение

Показаниями к ренттеноэндоваскулярной окклюзии яичковой вены являются наличие рассыпных вариантов строения яичковой вены, анастомозирующих между собой; извитой ход и характер коллатерализации, неблагоприятный для общепринятого лигирования яичковой вены, и, наконец, все случаи рецидивирования почечно-яичкового рефлюкса, подтвержденного данными селективной почечной венографии.

У детей при выполнении склеротерапии необходимо учитывать малый диаметр сосудистой системы, который иногда может явиться причиной перфорации стенки сосуда. 

При выявлении аномального расположения венозной системы необходим индивидуальный подход к выбору лечебной тактики. 

Противопоказаниями к окклюзии являются выявление при флебографии единственного ствола яичковой вены, выраженной левосторонней почечной гипертензии, а также левостороннего вида яичковой вены и наличие кольцевидной почечной вены. 

Перевязка и пересечение левой яичковой вены — операция Иванисевича —  прерывает обратный ток крови из почечной вены в гроздевидное сплетение, варикоцеле исчезает. Однако при операции Иванисевича, в результате которой ликвидируется варикоцеле, разрушается и обходной венозный ренокавальный анастомоз, компенсаторно развившийся в связи с затруднением венозного оттока из почки.

Рецидив при рентгеноэндоваскулярной окклюзии яичковой вены наблюдается в 1,5—2% случаев, при применении различных оперативных вмешательств — в 3,7—32% случаев. 

Прогноз

Для диагностики субклинических форм варикоцеле рекомендуется прибегать к двухнаправленной допплеровской ультрасонографии и флебографии у всех детей с подозрением на наличие варикоцеле. Прогноз данного заболевания обычно благоприятный, однако лечение следует предпринимать сразу после выявления симптомов заболевания.

Рис. 2. Алгоритм организации медицинской помощи больным с венозной гипертензией в почке