Фуросемид при хронической почечной недостаточности

Содержание

Общие сведения

Фуросемид-зависимая почечная дисфункция является одним из вариантов псевдо-Барттеровского синдрома, проявляющегося гипокалиемическим метаболическом алкалозом и другими водно-электролитными расстройствами. По результатам наблюдений, в последние годы отмечается увеличение случаев заболевания вследствие неконтролируемого самолечения и использования лазикса для улучшения спортивных результатов.

Фуросемид-зависимая почка

Целесообразность использования ингибиторов АПФ (ангитензинпревращающиего фермента) при сердечной недостаточности (ХСН) у собак и кошек

Пимобендан (Ветмедин) является современным лекарством кардиологического профиля для собак и кошек со спектром свойств, позитивными в отношении коррекции синдрома ХСН. Данное лекарственное средство лучше всего классифицируется как инодилататор. Его механизм действия связан с метаболизмом кальция (ингибирование фермента фосфодиэстеразы III типа), что позволяет увеличить сократимость миокарда (положительный инотроп) на фоне расширения коронарных, легочных, периферических артериальных и венозных сосудов (вазодилатация). Благодаря этим эффектам значительно увеличивается сердечный выброс и улучшается кровообращение.

Пимобендан является очень безопасным и хорошо переносимым препаратом у кошек и собак как в моно режиме, так и в составе комбинированной терапии с диуретиками и вазодилататорами из группы ингибиторов АПФ. Ранние гипотезы о увеличении риска возникновения у мелких домашних животных желудочковой аритмии и прогрессирования дегенеративной болезни митрального клапана не подтвердились в широкомасштабных доклинических и клинических испытаниях.

Препарат продемонстрировал замечательную способность быстро уменьшать симптомы застойной ХСН и улучшать выживаемость и качество жизни для большинства мелких домашних животных, больных ХСН. Его положительный инотропный и сосудорасширяющий эффект являются полезными в поддержании (в некоторых случаях даже улучшения) почечного кровотока и функции почек у кардиологических больных мелких животных при осложнении ХСН почечной недостаточностью.

Комбинированное использование пимобендана с мочегонными средствами и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента является базисом для лечения собак с ХСН любой этиологии (кардиомиопатии и приобретенные вследствие эндокардиоза пороки сердца). Ветмедин рекомедуется назначать всегда при развитии застойной сердечной недостаточности. Доза пимобендана для собак 0,25 мг/кг перорально каждые 12 часов. В некоторых случаях можно использовать препарат каждые 8 часов.

Использование пимобендана у кошек с застойной сердечной недостаточностью, вызванной дилатационной, рестриктивной, неклассифицированными кардиомиопатиями и необструктивными формами ГКМП, также является безопасным, хорошо переносится и является высокоэффективным методом терапии. Дозы пимобендана для кошек 0,25 мг/кг перорально каждые 12 часов. Форма выпуска Ветмедина (Vetmedin®) таблетки по 1,25 мг, 2,5 мг, 5,0 и 10,0 мг.

Эффективность ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента хорошо изучена у собак и кошек с синдромом ХСН разной природы. Препараты данной группы улучшают выживаемость и улучшают качество жизни мелких домашних животных при болезнях сердечно-сосудистой системы. На основании клинических и экспериментальных данных препараты этой группы были предложены для лечения кошек и собак при развитии ХСН, обусловленной кардиомиопатиями и пороками сердца. см. ДКМП.

При развитии выраженных симптомов ХСН использование препаратов этой группы является обязательным. Однако, относительно целесообразности использования ингибиторов АПФ на ранних стадиях ХСН в научной ветеринарной литературе нет единого мнения. Мы, основываясь на своих наблюдениях, считаем, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента должны назначаться на самых ранних этапах развития сердечной недостаточности.

Патогенез

Механизм развития фуросемид-зависимой почки основан на синдроме рикошета (отмены), возникающем при приеме лазикса. Принцип действия препарата базируется на усилении диуреза за счет увеличения экскреции ионов натрия и хлора при блокировании их активного обратного всасывания в восходящем сегменте петли Генле. Натрийурия, вызванная фуросемидом, быстро прекращается после элиминации лекарственного средства.

При этом скорость выведения Na падает, поскольку в ответ на массивное мочевыделение стимулируются компенсаторные натрий-сберегающие механизмы — ренин-ангиотензин-альдостероновая, аргинин-вазопрессивная, симпатоадреналовая системы. В результате усиливается реабсорбция натрия в канальцах почек, резко уменьшается диурез, накопление избытка жидкости приводит к усилению отечности, увеличению веса, повышению АД. Усугубляющими факторами становятся потери калия, кальция, магния, а также снижение чувствительности к препарату с необходимостью постоянно повышать его дозу.

Целесообразность использования ингибиторов АПФ (ангитензинпревращающиего фермента) при сердечной недостаточности (ХСН) у собак и кошек

Терапия сосудорасширяющими препаратами, в частности ингибиторами АПФ показана во всех случаях развития ХСН у кошек и собак. Однако, их использование у бессимптомных пациентов с кардиопатологией ставится под сомнение. Тем не менее, если у животного имеется левостороннее сердечное расширение (особенно увеличение тени левого предсердия на рентгенограмме), необходимо начинать лечение с препаратов группы ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента.

Терапевтические эффекты сосудорасширяющих средств из группы иАПФ не изучены широко у кошек. Их использование имеет некоторую выгоду в терапии кошек, у которых развилась сердечная недостаточность. Целесообразность использование препаратов этой группы остается под вопросом у кошек с бессимптомными формами кардимиопатии.

Симптоматика

Признаки почечной недостаточности в острой и хронической форме отличаются временем их возникновения. При острой форме болезнь развивается стремительно. Но плюсом является то, что ее хорошо можно лечить и спустя некоторое время функции почек полностью восстанавливаются. Хроническая форма усложняется тем, что болезнь развивается на протяжении многих лет, признаки появляются только тогда, когда произошли деструктивные изменения в почках и полностью восстановить их функции удается крайне редко.

Современные научные данные позволили внести доказательные факты в теоретические предпосылки ученых прошлого века, разработать основу для получения лекарственных средств для помощи пациентам.

Согласно теории, предложенной S. Hoppe, механизм хронической недостаточности представляется как застой, образовавшийся позади ослабевшего сердца.

Разрушение миоцитов, замена на рубцовую ткань приводит к замедлению и снижению силы сокращений. Во время систолы сердце не способно полностью освободить желудочки, протолкнуть кровь в аорту и легочную артерию, что приводит к задержке остаточной крови в полостях. Застой передается обратным путем из левого желудочка в предсердие, затем в малый круг кровообращения.

Имеют значение 3 пути развития патологии:

1. При левожелудочковом типе в левом предсердии во время диастолы можно зарегистрировать высокой давление.
2. Изолированная застойная сердечная недостаточность правожелудочкового типа встречается редко.
3. Тотальная форма недостаточности (левого и правого желудочков) образует волну застоя, вызывает повышение давления и в правом предсердии. За этим следует переполнение кровью полых вен. Через венозную систему печени застой распространяется в большой круг кровообращения.

Все органы начинают испытывать кислородный голод. В первую очередь головной мозг, сам аппарат кровообращения, легкие, почки, эндокринные железы, кроветворные органы. Гипоксия стимулирует рефлекторное увеличение выработки кровяных клеток в костном мозге. А эндокринная система реагирует задержкой натрия и воды.

Скорость кровотока замедляется. Повышенное давление в венозном русле вызывает прохождение жидкости через капиллярную стенку, способствует отекам.

Современные взгляды придают значение росту выработки гормона надпочечников альдостерона и гиперфункции задней доли гипофиза в ответ на гипоксию. Они отвечают за нарушение выведения почками натрия, задержку жидкой части крови.

Изучение патофизиологических механизмов сокращения и влияния гипоксии на сердечную мышцу позволило выявить физико-химические изменения в волокнах актомиозина. Для сокращения необходима энергия, которую клетки миокарда получают при распаде АТФ (аденозинтрифосфорной кислоты). Процесс идет в присутствии молекул кислорода.

Когда гипоксическое состояние блокирует «добывание» калорий, прекращаются все биохимические процессы. В клетках накапливаются неутилизированные продукты обмена (глюкоза, молочная кислота, аминокислоты, кетоны и другие). Нарушаются все виды тканевого обмена: не обновляются белковые структуры, изнашиваются миоциты.

Причины застоя могут «скрываться» как в самом сердце, так и зависеть от других тяжелых заболеваний, приводящих к истощению энергетических запасов миокарда. Установлено, что в 70% случаев — это патологические изменения в венечных артериях.

Первичные причины непосредственно влияют на миоциты:

• ревмокардит,
• миокардиодистрофия,
• эндокринные расстройства при микседеме, сахарном диабете, тиреотоксикозе,
• хронические анемии,
• наследственная предрасположенность.

Вторичные причины непосредственного влияния на клетки миокарда не оказывают, но вызывают механические препятствия, аритмию, дистрофические изменения и кислородное голодание:

• гипертония в большом и малом кругах кровообращения;
• атеросклероз сосудов;
• врожденные и приобретенные пороки сердца;
• перикардиты;
• эмфизема легких и пневмосклероз.

Многие ученые очень скептически относятся к подобному делению, поскольку в механизме развития патологии имеют место обе группы причин. Чаще всего «пуском» скрытой компенсированной болезни служит острое вирусное заболевание (грипп, ОРВИ), осложненное воспалением легких.

Классификации

С советских времен осталась классификация хронической сердечной недостаточности. По клиническим признакам выделяются 3 стадии:

• I (начальная) — характеризуется проявлением одышки, сердцебиения, повышенной усталостью только во время физической нагрузки, в спокойном состоянии никаких симптомов нет;
• II — появляются первые признаками застоя в обоих кругах кровообращения, нарушаются функции органов и систем, делится на стадии: 2а (нарушения только при нагрузке, выражены нерезко), 2б (все показатели гемодинамики и водно-электролитного обмена выражены значительно и не уменьшаются в покое);
• III (конечная, дистрофическая) — отличается тяжёлыми нарушениями кровообращения, всех видов метаболизма, функций органов, типично развитие необратимых структурных изменений.

Спиронолактон имеет антифиброзное влияние на сердечную мышцу при развитии кардиопатологии у человека. Этот эффект является спорным и в настоящее время изучается у собак и кошек с сердечной недостаточностью. Недавнее клиническое исследование у собак с умеренными и тяжелыми стадиями эндокардиоза митральной клапана, показали, что добавление спиронолактона к стандартной терапии, оказалось полезным для снижении риска смерти (или необходимости проведения эвтаназии) и уменьшения степени прогрессирования хронической сердечной недостаточности. Биодоступность при приеме внутрь составляет примерно 50%, но возрастает до 90% при введении совместно с кормом.

Предлагаемая доза 2 мг/кг перорально один раз в день, необходима для получения эффективной концентрации для ингибирования высокой концентрации альдостерона, связанной с сердечной недостаточностью.

Спиронолактон следует использовать с осторожностью у больных с почечной недостаточностью или нарушениями водного баланса. Особая осторожность также необходима у пациентов, склонных к гиперкалиемии (болезнь Аддисона, почечная недостаточность), так как уровни сывороточного калия могут существенно увеличится при получении этого препарата.У кошек в качестве побочного эффекта на верошпирон возникает сильный зуд в области морды.

При резистентной форме сердечной недостаточности у собак и кошек доза спиронолактона может составлять 1-2 мг/кг перорально каждые 12 часов.Таблетки спиронолактона можно приобрести в человеческих аптеках. Доступные дозировки — 25 мг, 50 мг и 100 мг.Также имеются в продаже таблетки комбинированные формы спиронолактона / гидрохлоротиазида в дозировках 25 мг / 25 мг и 50 мг / 50 мг.

Практическое применение. Сочетание гидрохлортиазида и спиронолактона может быть использовано с петлевыми диуретиками (фуросемид или торасемид), чтобы обеспечить повышенный диурез у пациентов с рефрактерным отеком или выпотом. Каждый препарат действует на отдельную зону нефрона. Полная блокада нефрона дает максимальной диурез («метод последовательной блокады нефрона»).

Для мелких домашних животных с рефрактерной сердечной недостаточностью можно назначать фуросемид, гидрохлордиазид и спиронолактон в дозах по 2-4 мг/кг перорально каждые 12 часов у собак и 1-2 мг/кг перорально каждые 12 часов у кошек.Дозы следует подбирать индивидально в каждом конкретном случае.

Прогноз и профилактика

У большинства пациентов самостоятельный диурез удается полностью восстановить после отмены препарата. При отсутствии лечения возникает необратимое угнетение функций почек, вызванное электролитными нарушениями и стойким поражением клубочков при хроническом течении гломерулонефрита. Для предупреждения фуросемид-зависимой болезни почек необходимо не допускать самолечения, избегать длительного применения препарата, контролировать содержание электролитов и рН крови больного при проведении терапии. Людям из группы риска (инфаркт миокарда в анамнезе, сахарный диабет) рекомендовано назначать калийсберегающие или тиазидные мочегонные средства.