Рефлюкс в урологии у детей

Содержание

Описание пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) представляет собой возвратный ток мочи из мочевого пузыря по мочеточнику в почку. В норме моча движется однонаправлено из почки по мочеточнику в мочевой пузырь, а возвратному току мочи препятствует клапан образованный пузырным отделом мочеточника. При наполнении мочевого пузыря давление в нем возрастает, что приводит к смыканию клапана.

Суть метода заключается в восстановлении нарушенной антирефлюксной функции мочеточника путем введения под его выходной отдел белка коллагена или инертной пасты («безразличной» для человеческих тканей) (рис. 2). Полимер формирует бугорок, который прижимает нижнюю стенку мочеточника к верхней, восстанавливая клапанную функцию.

Рис. 2 Эндоскопическая имплантация полимера под устье мочеточника.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – обратный ток мочи из мочевого пузыря обратно в почки.

Моча из почек через трубочки, называемые мочеточники, попадает в мочевой пузырь. Каждый мочеточник соединяется с мочевым пузырем таким образом, чтобы предотвратить протекание мочи обратно в мочеточник. Соединение мочеточника с мочевым пузырем похоже на односторонний клапан. Когда мочеточник не работает должным образом, моча может протечь обратно к почке.

ПМР потенциально серьезное заболевание, которое требует ухода врача. Раннее лечение и профилактика инфекций дают хороший результат. Если вы подозреваете, что у вашего ребенка есть это заболевание, немедленно обратитесь к врачу.

Причины

Выделяют несколько основных факторов, приводящих к нарушению функции клапана в нижнем отделе мочеточника. Повышенное давление в мочевом пузыре вместе с недостаточной фиксацией устья мочеточника, сопровождаются укорочением клапанного отдела мочеточника и возникновением ПМР. Хронический цистит (воспаление) нарушает эластичность тканей устья мочеточника, способствуя нарушению смыкания клапана.

Явной причины развития заболевания, по мнению специалистов нет. Существующий ряд факторов, которые могут его провоцировать. Врожденные изменения мочевыделительной системы чаще обычного бывают причинами возникновения ПРМ.

Врожденные причины возникновения патологии:

• незрелость устьев мочеточника;
• неправильное расположение устьев мочеточника;
• неправильная форма устья мочеточника;
• удвоенное изменение устья мочеточника;
• неправильное расположение мочевого пузыря.

Описанные причины являются основными, при обнаружении врожденного рефлюкса почек у детей. Помимо этого, существует ряд внешних факторов, способных спровоцировать возникновение патологии. В основе приобретенных изменений могут быть воспалительные заболевания почек или мочевого пузыря.

В зависимости от того, при каких обстоятельства было диагностировано заболевание, оно может классифицироваться как первичное или вторичное. Соответственно, причины будут существенно различаться. В большинстве случаев такое состояние возникает в результате аномального строения мочеточника, либо при неправильной работе органов мочевыводящей системы.

Заподозрить нарушения в работе мочевого пузыря можно по изменению внешнего вида биологической жидкости. В первую очередь урина утрачивает прозрачность, становится мутной, совместно с этим будут беспокоить боли, повысится артериальное давление и температура тела. Вне зависимости от причины патологии, лечение проводится хирургическое.

Это заболевание могут вызвать следующие проблемы:

• Проблема в месте соединения мочеточника и мочевого пузыря;
• Мочеточника недостаточно далеко входит в мочевой пузырь;
• Нейрогенный мочевой пузырь (потеря нормальной функции мочевого пузыря из-за поврежденных нервов, управляющих работой мочевого пузыря).

У детей первичные формы патологии носят врожденный характер. Различные аномалии развития нервного аппарата и мышечной оболочки мочеточника являются предпосылками для появления ПМР уже с рождения.

Причины состоят в таких отклонениях:

В некоторых случаях наблюдается неплотное смыкание сфинктера мочевого пузыря, вследствие чего происходит неконтролируемое выведение мочи, именуемого недержанием.

Также во время мочеиспускательного процесса устья сомкнуты, поэтому моча возвращаться назад из мочевого пузыря в мочеточники просто не может.

Однако при возникновении патологических изменений в функционировании мочеполовой системы, устья не смыкаются, моча вновь поступает в мочеточник, после чего — в почки.

В результате обратного проникновения мочи почечно-лоханочная система растягивается, провоцируя нарушения в работе почек.

Рефлюкс мочеточника характеризуется у детей пятью степенями, отличающимися и симптомами, и внешними признаками.

При наличии начальной стадии рефлюкса во время проведения диагностического обследования мочеточник еще практически остается без изменений, расширения не наблюдаются, симптомы также отсутствуют.

При второй степени и мочеточник, и лоханочно-чашечная система пока остаются нерасширенными.

Расширяются чашечки и лоханки почек, приобретая заостренную форму. На этом этапе заболевания начинают проявляться характерные симптомы.

При округлении чашечек и лоханок начинается четвертая степень заболевания, при которой еще все-таки сосочки в чашечках сохраняются.

Пятая степень характеризуется полным отсутствием сосочков в чашечках и проявлением характерных симптомов.

Кроме этого, рефлюкс подразделяется на первичный и вторичный. Первичный предопределяется врожденной патологией мочевого пузыря или мочеточника.

Вторичный возникает вследствие развития патологических процессов в любом органе мочевыделительной системы.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может протекать с разной степенью тяжести.

Объективные данные, в зависимости от степени заболевания, будут такими:

1. Первая степень. Расширение мочеточника не прослеживается, моча затекает в его тазовую часть, не далее.
2. Вторая степень. Заброс урины имеется по всей длине мочеточника.
3. Третья степень. Моча по мере заброса достигает чашечно-лоханочного аппарата почки, он расширяется.
4. Четвертая степень. И мочеточник, и почечная лоханка на фоне ПМР расширены и деформированы.
5. Пятая степень. Начинается снижение функции почки.

Стадии пузырно-мочеточникового рефлюкса

• Отставание в развитии по возрасту;
• Низкие масса тела, окружность головы, рост;
• Болезненный, бледный вид ребенка;
• Частое беспокойство, плач;
• Боли в животе вплоть до колик.

Обычно такие признаки возникают, если патология длительно остается без лечения. Зачастую обратиться к врачу родителей вынуждает острое состояние – повышенная температура тела, боли в животе недомогание, задержки мочеиспускания. Оно означает присоединение инфекционного процесса – цистита, пиелонефрита. Во время обследования в стационаре у малыша и выявляется ПМР, если это не было сделано на плановом осмотре в 1 месяц.

У взрослых специфических симптомов ПМР не описано. Все они наслаиваются на признаки хронических или острых заболеваний мочевыделительной системы.

К составляющим клинической картины пузырно-мочеточникового рефлюкса у взрослых можно отнести:

• Повышение температуры тела (до 39 градусов при остром заболевании или до 37,2-37,5 при длительном субфебрилитете);
• Ноющие боли внизу живота и в проекции почки;
• Кровянистые выделения в моче;
• Частые позывы к мочеиспусканию;
• Чувство распирания в мочевом пузыре;
• Отеки;
• Жажда.

При длительном течении ПМР приводит к слабости, головным болям, хроническому повышению давления. У некоторых имеются затемнения, «мушки» перед глазами, головокружения и даже обмороки.

Описание пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

У детей врожденная патология, как правило, не имеет симптомов, пока не осложнится острым воспалительным процессом в почках и мочевом пузыре.

Симптомы, по которым можно предположить пузырно-мочеточниковый рефлюкс у ребенка:

• рецидивирующие заболевания урогенитального тракта;
• у новорожденных: раздражительность, лихорадка и вялость;
• у старших детей: частое мочеиспускание, недержание мочи и дизурия с повышением температуры.

Общие симптомы включают повышение артериального давления, ломоту в мышцах, слабость. В случае присоединения хронической почечной недостаточности отмечают признаки уремии.

Эпидемиология

Заболеваемость: ∼ 1% новорожденных

Факторы, которые могут увеличить риск появления ПМР у детей включают в себя:

• Семейный анамнез (особенно, если брат, сестра или родитель имеют ПМР);
• Врожденные дефекты мочевыводящих путей;
• Врожденные дефекты, которые влияют на спинной мозг, такие как расщепление позвоночника;
• Опухоли спинного мозга или таза.

В большинстве случаев при ПМР у ребенка не наблюдается явных симптомов или признаков. В некоторых случаях ПМР обнаруживается после диагностики инфекции мочевыводящих путей или почек. Симптомы инфекции мочевых путей включают в себя:

• Частые и срочные позывы к мочеиспусканию;
• Небольшое количество мочи;
• Боли в животе или области таза;
• Ощущение жжения во время мочеиспускания;
• Мутная, плохо пахнущая моча;
• Повышенная потребность вставать, чтобы помочиться, ночью;
• Кровь в моче;
• Протекание мочи;
• Боль в спине или боль вдоль боковых ребер;
• Лихорадка и озноб.

Врач спросит о симптомах и истории болезни, а также выполнит медицинский осмотр.

Тесты могут включать:

• Анализы крови – чтобы оценить, насколько хорошо функционируют почки;
• Анализы мочи – чтобы найти доказательства инфекции или повреждения почек;
• УЗИ – тест, который использует звуковые волны для изучения почек и мочевого пузыря;
• Компьютерная томография – вид рентгена, в котором используется компьютер, чтобы сделать снимки структур внутри организма;
• Цистоуретрография – в мочевой пузырь через катетер вводится жидкость, которую можно увидеть на рентгеновском снимке. Рентген выполняется после заполнения мочевого пузыря, а также при мочеиспускании;
• Внутривенная пиелограмма – жидкость, которую можно увидеть на рентгеновском снимке вводится в вену. Рентгеновский снимок выполняется после того, как рентгеноконтрастная жидкость из крови оказывается в почках и мочевом пузыре;
• Ядерное сканирование – включает разнообразные тесты с использованием радиоактивных материалов, которые вводят в вену или мочевой пузырь, чтобы увидеть, насколько хорошо работает мочевыделительная система.

Врач оценит состояние ребенка по бальной шкале в диапазоне от 1 (легкая степень) до 5 (тяжелая степень).

Мониторинг

Если состояние ребенка оценивается в диапазоне 1-3 балла, он, возможно, не нуждается в срочном лечении. ПМР может исчезнуть сам по себе, по мере развития мочеточников. Врач будет следить за состоянием ребенка. Лечение может включать:

• Профилактические антибиотики – ребенку, возможно, придется принимать низкие дозы антибиотика каждый день, чтобы предотвратить инфекцию.
• Тесты для проверки функционирования почек.

Детям рекомендуется пить много жидкости и часто опорожнять мочевой пузырь.

В большинстве случаев операция не нужна. Если ваш ребенок действительно нуждается в операции, будут рассмотрены следующие варианты:

• Реимплантация мочеточников – операцию можно выполнить двумя способами. Один способ требует выполнения разреза выше лобковой кости и перерасположения мочеточников в мочевом пузыре. Также реимплантация может быть сделана лапароскопически, путем введения камеры через маленькие разрезы в брюшной полости и/или мочевом пузыре;
• Эндоскопическая инъекция в мочеточник – минимально инвазивная хирургия, выполняемая для устранения рефлюкса. В место, где мочеточник входит в мочевой пузырь, вводится специальный гель, препятствующий возвращению мочи в мочеточник.

ПМР в большинстве случаев не может быть предотвращен. Однако дальнейших осложнений заболевания можно избежать путем безотлагательного лечения мочевого пузыря или почечных инфекций.

А. Ю. Павлов, С. А. Маслов, Н. В. Поляков, А. А. Лисенок, Г. В. Симонян

Среди детей и подростков пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) встречается в 1% случаев, доля билатерального рефлюкса составляет до 50,9% . При этом в 50% случаев степень рефлюкса с разных сторон различна. Распространенность ПМР и последствия этого заболевания (хронический пиелонефрит, отставание в развитии, артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность), неизбежно приводящие к инвалидизации, диктуют необходимость поиска путей улучшения лечебной тактики.

Среди причин развития ПМР у мальчиков основное место занимают пороки развития устьев мочеточников, в то время как у девочек преобладают вторичные формы ПМР, обусловленные инфекцией мочевых путей и нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря (НДМП). Так, на первом году жизни соотношение страдающих ПМР мальчиков и девочек составляет 6:1, а по мере взросления это соотношение изменяется с точностью до наоборот .

Чтобы понять причины развития ПМР, необходимо иметь представление о нормальном строении пузырно-мочеточникового сегмента (ПМС) (рис.). Анатомически замыкательная функция ПМС осуществляется благодаря определенному соотношению длины и ширины внутрипузырного отдела мочеточника (5:1), косому прохождению мочеточника через стенку мочевого пузыря.

К причинам антифизиологичного тока мочи относятся патологические состояния, приводящие к нарушению замыкательной функции ПМС и высокое внутрипузырное давление мочи. К первым можно отнести врожденные пороки ПМС и воспалительный процесс поверхностного и глубокого слоев треугольников мочевого пузыря (циститы), нарушающий работу детрузора или непосредственно самого ПМС.

Аномалии ПМС являются следствием неправильного развития мочеточникового выроста вольфова протока на 5-й неделе эмбриогенеза . Представить аномалии ПМС можно следующим образом:

• широкая постоянно зияющая форма устья мочеточника;
• расположение устья мочеточника вне зоны мочепузырного треугольника (латеропозиция);
• полное отсутствие или укорочение подслизистого отдела ПМС;
• нарушение морфологического нормального строения ПМС (дисплазия).

Утрата замыкательной функции ПМС встречается при воспалении стенки мочевого пузыря или зоны ПМС. Наиболее часто вторичный ПМР является следствием (осложнением) гранулярной, буллезной или фибринозной форм цистита. Инфекция мочевых путей встречается у 1–2% мальчиков и у 5% девочек. Чаще мочевые пути колонизируются условно-патогенной (кишечной) флорой, среди которой основное место занимает кишечная палочка (40–70%) .

В норме ПМС способен противостоять внутрипузырному давлению жидкости до 60–80 см водного столба . Высокое гидростатическое давление является следствием интравезикальной обструкции или функциональных расстройств мочевого пузыря. Интравезикальная обструкция развивается при клапанах задней уретры, рубцовом фимозе у мальчиков, склерозе шейки мочевого пузыря (болезни Мариона), меатальном стенозе у девочек.

НДМП встречаются у 20% детей в возрасте 4–7 лет. К 14 годам число страдающих этими дисфункциями сокращается до 2% . НДМП проявляют себя ирритативной или обструктивной симптоматикой. Основные формы НДМП: гиперактивность детрузора, гипотония детрузора и детрузорно-сфинктерная диссинергия. При этих состояниях ПМР также считается вторичным и является следствием повышения давления жидкости в мочевом пузыре.

Гиперактивность детрузора характеризуется резкими скачками внутрипузырного давления и нарушением накопительной функции мочевого пузыря. Гипотония детрузора характеризуется снижением чувствительности стенки пузыря, его переполнением и нарастанием давления мочи в его просвете выше критических цифр. Детрузорно-сфинктерная диссинергия представляет собой нарушение синхронной работы детрузора и сфинктерного аппарата, приводящее к функциональной инфравезикальной обструкции при микции.

С возрастом отмечается тенденция к уменьшению встречаемости первичного и увеличению вторичного ПМР. При этом частота регрессии первичного ПМР находится в обратной зависимости от степени ПМР. При I и II степенях ПМР регрессия отмечается в 80%, а при III — всего в 40% случаев. Объяснение этому дает теория «матурации» ПМС (Hutch, 1961), которая приобрела себе сторонников позднее (Kellerman, 1967; King, 1974).

Современная лечебная стратегия при ПМР включает в себя комплекс мероприятий (терапевтических и хирургических), направленных на устранение причины рефлюкса и ликвидацию его последствий. Выбор метода коррекции ПМР, безусловно, определяется его формой.

Суть консервативной терапии должна сводиться к эрадикации инфекции мочевых путей и устранению функциональных расстройств мочевого пузыря и профилактике гибели почечной паренхимы. По данным Ю. Ф. Исакова, эффективность консервативной терапии при I–III степени ПМР составляет 60–70%. Основными осложнениями (проявлениями) ПМР являются хронический пиелонефрит (50–70%) и рефлюксогенная нефропатия (60–70%) .

Этиологическая структура хронического пиелонефрита (по А. Ф. Возианову и др., 2002) представлена следующим образом: кишечная палочка — 40–60%, протей — 9–16%, клебсиелла — 7–20%, стрептококк — 4–10%, L-формы — 15%, микробные ассоциации — 10–15%, энтерококк — 2–5%, синегнойная палочка — 2–7%, энтеробактер — 5–15%, стафилококк — 5–14%.

Антимикробная терапия должна носить длительный характер (6–12 мес) и применяться по результатам посевов мочи. Наиболее удобными для детей являются препараты пероральных форм. При лечении в стационаре применяются внутримышечные или внутривенные формы. Для эрадикации возбудителя нашли применение следующие препараты:

• -лактамные полусинтетические пенициллины:– аугментин, 25–50 мг/кг/сут, перорально в течение 7–10 сут;– амоксиклав, 20–40 мг/кг/сут, перорально в течение 7–10 сут;
• цефалоспорины 2-го поколения:– цефуроксим (зиннат), 20–40 мг/кг/сут (в два приема) в течение 7–10 сут;– цефаклор (цеклор), 20–40 мг/кг/сут (в три приема) в течение 7–10 сут;
• цефалоспорины 3-го поколения:– цефиксим (супракс), 8 мг/кг/сут (в 1 или 2 приема) в течение 7–10 сут;– цефтибутен (цедекс), 7–14 мг/кг/сут (в 1 или 2 приема) в течение 7–10 сут;
• фосфомицин (монурал), 1,0–3,0 г/сут;

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у взрослых

Вторичный ПМР

Обструкция устья мочеточника приводит к повышению внутрипузырного давления и к рефлюксу мочи через клапан.

Состояния, приводящие к развитию вторичного ПМР:

• несостоятельность клапана задней уретры,
• стриктура;
• нарушение функции мочевого пузыря по гипотоническому типу;
• новообразования;
• ДГПЖ;
• деформация мочевого пузыря при сдавлении опухолями малого таза и толстой кишки;
• нарушение эластичности тканей при цистите;
• врожденные патологии развития мочеточников: удвоение и эктопия;
• уретероцеле;
• ятрогенные повреждения;
• дивертикул.

В первую очередь устраняют причину, по которой моча имеет обратный ток.

В зависимости от диагноза, выполняются эндоскопические и открытые оперативные вмешательства.

Для подавления бактериальной микрофлоры назначается антибиотик с учетом чувствительности.

Консервативная терапия малоэффективна.

Мишина Виктория, уролог, медицинский обозреватель

Признаки

О том, что у детей развивается рефлюкс, свидетельствует одновременно несколько симптомов, они же указывают на функциональные проблемы в почках.

У ребенка повышается температура тела. К сожалению, многие родители считают, что это относится к симптомам простуды, не обращаются к врачу, проводя самостоятельное лечение.

Безусловно, что такое лечение не только не принесет пользы, но еще может спровоцировать дополнительные осложнения.

Повышение температуры тела у детей часто сопровождается сильнейшим ознобом.

Врач, а также опытные родители могут дифференцировать проявляющиеся симптомы рефлюкса от острых респираторных заболеваний по причине отсутствия воспалительных процессов в верхних дыхательных путях.

Рефлюкс мочевого пузыря провоцирует сильнейшие боли во время мочеиспускательного процесса у детей. Такие симптомы должны насторожить родителей, заставить их обратиться к врачу и провести правильное лечение.

Болевые ощущения могут локализоваться в разных местах, но чаще всего все-таки там, где находится очаг, с той стороны, с которой расположена пораженная рефлюксом почка.

Симптомы, проявляющиеся в виде спазм, очень редко встречаются у детей.

С целью уточнения диагноза, определения патологии почки, мочевого пузыря или мочеточника, проводится диагностическое исследование.

У ребенка берут кровь и мочу на анализ, а также направляют малыша на проведение ультразвукового исследования, цистограммы, биопсии.

Все это позволяет установить точный диагноз и начать лечение, которое будет эффективнее, если степень рефлюкса мочевого пузыря начальная.

Стадии и симптомы

Рефлюкс почки у детей не имеет конкретных симптомов, по которым можно выявить заболевание. Как правило симптоматическая картина бывает общей, и указывает на возникновение воспалительных процессов в мочеполовой системе. В случае их обнаружения, необходимо своевременно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Симптомы заболевания:

• повышенная температура тела, слабо поддающаяся сбиванию – один из главных симптомов, указывающих на возникновение воспалительного процесса;
• режущая боль при мочеиспускании;
• покалывающие и тянущие боли внизу живота;
• присутствие кровянистых выделений в моче;
• тянущая боль в пояснице.

В случае если самочувствие ребенка стремительно ухудшается, температура тела поднимается выше 39 градусов, необходимо срочно обратиться за врачебной помощью. В большинстве случаев, при остром течении заболеваний, ребенка госпитализируют в стационар.

После того, как острые симптомы заболевания будут устранены, специалист проведет ряд диагностических исследований. Они помогут ему выявить причину патологического состояния, и выявит стадию заболевания. Что поможет подобрать правильную тактику лечения.

Методы диагностики

• общий анализ мочи и крови;
• ультразвуковое исследование мочевыделительной системы;
• цистография;
• урография экскреторная;
• урофлоуметрия.

Урофлоуметрия – измерение скорости мочеиспускания. Данный метод считается самым простым, но малоинформативным. Цистография – наилучший метод по информативности. Благодаря данному исследованию, несложно установить наличие патологии. Все методы диагностики выбираются на усмотрение специалиста исходя из сложности течения заболевания.

На начальной стадии, а также при наличии каких-либо сопутствующих заболеваний, рефлюкс пузырно-мочеточниковый симптомы может не давать. Это обусловлено тем, что периодический заброс биологической жидкости в почку происходит в незначительном количестве, а само состояние пациента не осложнено.

Однако специалисты выделяют некоторые симптомы заболевания:

• Присутствие болезненности в области поясничного и крестцового одела спины, которая тревожит пациента сразу после выхода урины наружу;
• В области поясницы больной ощущает распирание;
• Показатели артериального давления повышаются;
• Биологическая жидкость становится мутной, в ней присутствует пена, имеется неприятный запах, а цвет может напоминать «мясные помои»;
• Повышается температура тела;
• Присутствует лихорадка или озноб;
• Увеличивается вероятность появления отеков;
• Присутствуют головные боли на постоянной основе;
• Частые позывы к мочеиспусканию;
• Приступы головокружения, а в редких случаях потеря сознания.

Такими признаками характеризуется пузырно-мочеточниковый рефлюкс у взрослых. Что касается детей, то у них симптоматика будет отличаться. Болевой синдром локализуется в области живота. Во время ночного сна присутствует аткое состояние как недержание мочи (энурез). Может повыситься температура тела, что нередко путают с развитием острой респираторной или инфекционной патологией.

У детей заброс мочи в почки симптомы также имеет в виде насморка, кашля, изменения тембра голоса, заложенности носа. При испражнении ребенок плачет, а если состояние развивается у ребенка, то он и вовсе кричит. Также нередким признаком считается отставание в умственном развитии.

Диагностика

Методы диагностики

Поскольку патологическое состояние характеризуется отсутствием собственной выраженной симптоматики, процесс постановки правильного диагноза сложный. Для этого пациенту придется пройти различные лабораторные, а также инструментальные исследование. Очень важно заручиться помощью опытного уролога, который сможет точно определить заболевание.

Выявить, что у пациента происходит заброс мочи в почки из мочевого пузыря, можно только при комплексном подходе к диагностике. Изначально врач выполняет сбор анамнеза. Во время беседы следует отвечать правдиво на поставленные вопросы, которые будут касаться как самого пациента, так и его близких родственников.

Благодаря этим данным у специалиста имеет возможность предварительно понять, по какой причине у больного произошел почечный рефлюкс. Следующим этапом выступает визуальный осмотр. Совместно с этим проводится пальпация по проекции органов. Обязательно прощупываются почки и передняя часть брюшной стенки. Совместно с этим специалист измеряет давления и заносит данные в амбулаторную карту.

В завершение еще раз проводится беседа с пациентом, а если это ребенок, то врач разговаривает с родителями. Это помогает максимально точно составить клиническую картину и определить характерные симптомы. Затем назначается лабораторная диагностика. Сюда входит общий анализ крови и мочи, а также биохимическое исследование крови.

Что касается инструментальной диагностики, то она обладает наивысшим уровнем информативности, поэтому результаты являются самыми ценными. Обязательно делается ультразвуковой скрининг почек, посредством которого определяют размер органов, их место локализации, а также поражение с одной стороны или обеих.

С целью понять, насколько корректно функционирует мочевыводящая система, назначают КУДИ. Цистоскопия дает информацию относительно состояния слизистой оболочки органов, а урофлоуметрия указывает на скорость тока биологической жидкости. Также может назначаться микционная цистоуретрография и рентгенография с контрастным веществом, благодаря которому можно понять, как моча ведет себя в организме, и смогут ли почки вывести контраст.

Важнейший метод диагностирования данной патологии – цистография. Во время ее выполнения в мочевой пузырь через катетер вводят контрастное вещество до наполнения органа. Затем делают рентгеновский снимок, второй снимок производят прямо во время мочеиспускания. Такой метод позволяет не только установить вид ПМР, но и уточнить его степень. Также цистография помогает выявить причину рефлюкса (например, стриктуры мочеточника и т.д.).

Дополнительно ребенку и взрослому могут быть назначены:

1. Внутривенная урография.
2. УЗИ почек и мочевого пузыря.
3. Цистоскопия.
4. Сцинтиграфия или МРТ.
5. Общий анализ мочи.
6. Биохимия мочи.
7. Анализ крови на почечные показатели.
8. Бакпосев мочи.

Анализы мочи целесообразно выполнять при подозрении на воспалительный процесс. Вне воспаления они не показывают никаких отклонений.

Лечение ПМР у детей

При вторичном ПМР проводится лечение заболеваний, приводящих к его возникновению (лечение цистита, дисфункции мочевого пузыря, восстановление проходимости мочеиспускательного канала). Вероятность исчезновения вторичного рефлюкса после устранения причины составляет от 20 до 70% в зависимости от заболевания.

При первичных рефлюксах, возникающих на фоне патологии устья мочеточника, выполняются хирургические или эндоскопические операции, направленные на восстановление клапанной функции мочеточника. Хирургические операции тяжелее переносятся детьми и выполняются на открытом мочевом пузыре. Эндоскопические операции намного легче и безопаснее для ребенка и проводятся в процессе цистоскопии через мочеиспускательный канал.

И при хирургическом и при эндоскопическом лечении можно получить хорошие результаты лечения. Однако на практике результаты лечения в разных клиниках значительно варьируют. Как правило, хирург использует тот метод, которым он лучше владеет и который позволяет ему получить приемлемые результаты лечения.

В российском здравоохранении выбор метода операции определяется установками, принятыми в данном учреждении. Нефрологи реже направляют больных для оперативного лечения, наблюдая детей и проводя антибактериальное лечение и профилактику инфекции. Следует отметить, что такой подход оправдан при малых степенях рефлюксов и отсутствии инфекции мочевых путей.

Абсолютно показано оперативное лечение рефлюкса эндоскопическим или хирургическим методом, независимо от степени и возраста пациента, при рецидивирующем остром пиелонефрите. Рефлюкс 3-5 степени без обострений пиелонефрита так же, как правило, лечат оперативными методами. Стерильный рефлюкс 1-3 степени без воспалительных изменений в анализах мочи может быть оставлен под наблюдением.

До настоящего времени в большинстве урологических отделений проводится хирургическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса. Операции выполняются на открытом мочевом пузыре. Задачей антирефлюксных операций является создание туннеля под слизистой оболочкой мочевого пузыря, в который помещается участок мочеточника.

Различные хирургические методики в разных руках позволяют добиться положительных результатов в 75 — 98% случаев. Недостатки: травматичность, длительный наркоз, длительный послеоперационный период. При рецидиве рефлюкса повторные операции сложны и имеют более высокий риск неудач.

Вмешательство проводится в процессе цистоскопии, под кратковременным ингаляционным (масочным) или внутривенным наркозом. Используются современные детские операционные цистоскопы фирмы и специальные иглы. Продолжительность процедуры составляет 10-15 минут. Через 1-3 часа состояние пациента нормализуется.

Преимущества эндоскопических операций при рефлюксе очевидны: малая травматичность, короткий госпитальный период, минимальный риск осложнений. Если при этом достигается высокая эффективность (не менее 70-80% стойкого излечения после первой процедуры), то преимущества эндоскопического лечения оказываются бесспорными.

В тоже время при низкой эффективности возрастает количество повторных вмешательств и наркозов, что снижает целесообразность использования метода, поэтому хирургическое лечение рефлюкса сохраняет актуальность. Следует отметить, что неправильно выполненная первичная эндоскопическая процедура резко снижает эффективность лечения, так как устье мочеточника фиксируется в невыгодном положении.

Метод имеет множество технических нюансов, поэтому результаты его применения значительно различаются. Излечение после одной эндоскопической процедуры от 25 до 95%. а окончательные результаты лечения в разных руках сотавляют от 40 до 97%. Более надежные результаты получены при использовании нерассасывающихся паст – Тефлон, Дефлюкс, Дам .

По нашим данным (урологическое отделения РДКБ) стойкое излечение ПМР при эндоскопическом лечении всех его форм составляет 95%, при рефлюксе 2-3 степени 98%, при рефлюксах 4-5степени 84-89%. В настоящее время проведено лечение более 2.500 пациентов. Таким образом, эффективность эндоскопического лечения в нашей клинике выше, чем хирургических методов, что и определяет его приоритетное использование.

Консультации (от 0 до 18 лет) проводятся в поликлинике Российской Детской Клинической Больницы или в каб. 8 корп. последний этаж (Москва, Ленинский проспект 117. Запись на прием по телефонам 7-916-610-70-82; 8(495) 936-92-30 и 8(495)434-76-00

leshim-sami.ru

Если во время диагностики у ребенка был выявлен рефлюкс почек, необходимо пройти своевременное лечение. Метод лечения будет подбираться индивидуально, в зависимости от сложности патологии. Если сильных осложнений общего состояния ребенка не наблюдается, то лечение будет проводиться амбулаторно. В случае сильных осложнений, может потребоваться госпитализация в стационар.

В большинстве случаев бывает достаточным применение медикаментозной терапии, в сочетании с физиотерапевтическими методами. При врожденных патологиях чаще обычного применяется хирургическое вмешательство, но только в том случае, если лекарственная терапия не принесла положительного результата.

Методы лечения

• медикаментозный – устранение болевого синдрома, лечение сопутствующего заболевания, устранение возникших инфекционных состояний;
• хирургический – применение эндоскопического метода восстановления клапана мочеточника.

Родителям не стоит отчаиваться, если у ребенка был диагностирован данный порок. Это естественное заболевание, которое перерастают многие дети. По данным неофициальной статистики, лечение рефлюкса имеет положительную динамику на фоне применения лекарств. И только в самых тяжелых случаях, речь идет о возможности проведения хирургического вмешательства.

Для того чтобы рефлюкс не возник в качестве осложнения урологических заболеваний, родителям нужно позаботиться о мерах профилактики. В случае возникновения первых симптомов нарушения работы мочевыделительной системы, необходимо своевременно обратиться за помощью к специалистам. Назначенная диагностика поможет без труда выявить урологические заболевания. Лечение патологий на ранней стадии болезни, значительно снижает риск развития серьезных осложнений.

Добиться максимально лучших терапевтических результатов можно исключительно путем проведения оперативного вмешательства. Но прежде чем врач выполнит манипуляции, к процедуре следует тщательно подготовиться. Если не соблюдать всех рекомендаций медика, то добиться полного выздоровления не получится.

Подготовительный этап заключается в следующем:

1. Пациент должен употреблять в сутки не больше трех грамм соли;
2. Из рациона стоит исключить жирные, острые и пряные блюда, белковую пищу;
3. Кушать можно свежие фрукты и овощи, крупы;
4. Важно пить назначенные препараты, действие которых направлено на понижение показателей артериального давления;
5. При необходимости стоит использовать антибактериальные средства;
6. Больной должен каждые два часа испражняться, в не зависимости от наличия или отсутствия позыва (может выполняться посредством катетеризации);
7. Обязательное прохождение курса электрофореза.

Терапия на начальном этапе может быть консервативной. Если патология и вовсе только дала первые признаки, врачи некоторое время наблюдают за процессом. Вне зависимости от возраста, и ребенок, и взрослый находится под постоянным контролем уролога, а определить динамику рефлюкса можно путем выполнения цистоскопии.

Если пациент придерживался назначенной консервативной тактики лечения, то улучшение состояния здоровья наблюдается примерно в 70% клинических случаев. К сожалению, представленный показатель у детей существенно занижен, поэтому врачи рекомендуют делать ребенку операцию.

В комплексе медикаментозных средств присутствуют антибиотики пенициллиновой группы, например Амоксиклав, а также цефалоспорины, среди которых выделяют Цефуроксим или Цефиксим. Важен прием уросептиков, особенно после антибактериальных лекарств. Лучше всего помогает Нитрофурантоин, Надлидиксовая кислота и Ко-тримоксазол. Нередко врачи предписывают внутривенное введение серебра Гидрокортизоном, Солкосерилом или Хлоргексидином.

При развитии ПМР у ребенка на фоне гиперактивного мочевого пузыря или нейрогенного, дополнительно назначается лечение у невролога. В детском возрасте лучше всего госпитализироваться и проходить терапию в условиях больничного стационара, а взрослым делают все манипуляции амбулаторно.

Различные хирургические методики в разных руках позволяют добиться положительных результатов в 75 – 98% случаев. Недостатки: травматичность, длительный наркоз, длительный послеоперационный период. При рецидиве рефлюкса повторные операции сложны и имеют более высокий риск неудач.

Вмешательство проводится в процессе цистоскопии, под кратковременным ингаляционным (масочным) или внутривенным наркозом. Используются современные детские операционные цистоскопы фирмы и специальные иглы. Продолжительность процедуры составляет 10-15 минут. Через 1-3 часа состояние пациента нормализуется.

Vesicoureteral Reflux—Child (VUR—Child; Reflux Nephropathy—Child; Chronic Atrophic Pyelonephritis—Child; Vesico-Ureteric Reflux—Child; Ureteral Reflux—Child)

Мониторинг

Может ли первичный ПМР исчезнуть без операции?

Если не лечить первичный рефлюкс оперативными методами, то с годами он может исчезнуть самостоятельно в 10-50% случаев, однако, за это время в почке происходят необратимые изменения. Чем выше степень рефлюкса, тем ниже вероятность его самоизлечения. Наиболее вероятно исчезновение рефлюкса 1ст, поэтому при ПМР 1 ст.

Если описанные мероприятия, при условии их полного соблюдения, не дали положительной динамики, то есть оказались неэффективными, назначается оперативное вмешательство. Такое же лечение необходимо при снижении функциональных способностей почек на 30% и больше, если диагностирована 3 или 4 стадия патологии, имеются пороки развития устьев мочеточников, постоянно рецидивирующий пиелонефрит.

Что касается врачебных действий при операции, то может быть выполнена уретероцистонеостомия, при которой специалист формирует новое устье мочеточника. Либо же делаю внедрение биоимплантантов в подслизистый слой мочевого пузыря. Например, это может быть силикон, коллаген, тефлон или гель. Подобное вмешательство оправдано только на 1-2 стадии заболевания.

Если своевременно не начать терапию, продолжать игнорировать характерные симптомы, в последующем подобная халатность станет причиной развития серьезных патологических состояний, среди которых гидронефроз, острый или хронический пиелонефрит, образование камней, кровоизлияние из мочевыводящих путей, атрофия почки, ХПН и вазоренальная артериальная гипертензия.

Избежать развития заболевания можно. Для этого, в первую очередь. Следует регулярно проходить профилактический осмотр у уролога по месту жительства. Очень важно своевременно и полноценно лечить все сопутствующие заболевания органов мочеполовой системы, употреблять как можно меньше соли, избегать разного рода травм.

Профилактика и осложнения

Вследствие того, что заброс мочи провоцирует ее застойные явления в лоханке почки, у детей возникает острый пиелонефрит.

Определяя такую патологию по симптомам и результатам диагностики, врач назначает детям антибактериальные медикаментозные средства.

Проблема в том, что у детей на фоне развития рефлюкса, пиелонефрита может начать развиваться почечная недостаточность.

Чаще всего она возникает, когда заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почки характеризуется последней степенью тяжести.

Заброс мочи, провоцируя ее застой, является причиной образования у детей мочекаменной патологией, во время которой малыши начинают ощущать болевые симптомы, особенно проявляющиеся после любых физических нагрузок.

Рефлюкс может спровоцировать и такое осложнение, как артериальная гипертензия.

Она возникает вследствие того, что при мочевом застое образуется большое количество ренина, который воздействует на кровеносные сосуды, провоцируя их сокращения и повышая давление.

Чтобы избежать развития рефлюкса и последующих серьезных осложнений, важно предотвращать любые воспалительные процессы мочевого пузыря, почек.

При возникновении у детей симптомов камнеобразования незамедлительно обращаться к врачу и проводить лечение. Обязательно следует соблюдать диету, которую устанавливает доктор.

Если полностью соблюдать рекомендации врача, проводить лечение, у детей удается нормализовать функционирование всех органов мочевыделительной системы и восстановить здоровье.

promoipochki.ru

Без лечения развивается ряд осложнений – острый и хронический пиелонефрит, гидронефроз, мочекаменная болезнь, хроническая почечная недостаточность. У детей ПМР является наиболее частой причиной вторичного сморщивания почки, нарушения ее функции и развития нефросклероза.

При своевременном обнаружении патологии прогноз положительный. У 20-40% детей заболевание начальных стадий с возрастом проходит самостоятельно, но рубцовые изменения в тканях оно может оставить. На 3 и более стадиях ПМР без лечения грозит описанными выше последствиями. Операция дает отличные результаты – до 75-98% детей и взрослых полностью выздоравливают.

Способы лечения заболевания и меры профилактики

promoipochki.ru

Методы лечения

• соблюдение правил личной гигиены;
• снижение развития вирусных заболеваний;
• своевременная диагностика заболеваний.

Урологические заболевания очень серьезные осложнения, которые могут сильно повлиять на качество жизни человек. Соблюдение несложных профилактических мер, значительно снижает риск развития серьезных осложнений.

• производные нитрофурана: нитрофурантоин, 5–7мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
• производные хинолона (нефторированные):– налидиксовая кислота — 60 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;– пипемидовая кислота (пимидель, палин) — 200–400 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;

  – нитроксолин (5-НОК) — 10 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед.

С целью купирования аллергического компонента назначаются десенсибилизирующие средства:

• тавегил 2 мг/сут, перорально, в течение 1–2 нед;
• кларитин 5–10 мг/сут, перорально, в течение 1–2 нед;
• фенистил 2–4 мг/сут, перорально, в течение 1–2 нед.

Важную роль играет применение лекарственных средств, улучшающих внутриклеточный обмен. С антиоксидантной целью назначаются:

• токоферола ацетат, 1–2 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
• B-каротин — из расчета по 1 капле на 1 год жизни в сутки, перорально, в течение 3–4 нед;

С целью коррекции митохондриальной недостаточности применяются:

• янтарная кислота 25 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
• пиридоксин 2 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед.

Обязательным компонентом консервативной терапии является применение фитопрепаратов: листья и плоды брусники, клюквы, смородины, кора дуба, зверобой, крапива, ромашка, черника, мать-и-мачеха и др.

Для повышения эффективности лечения циститов у детей старшего возраста применяется местная терапия — внутрипузырные инстилляции, к которым надо относиться с осторожностью у больных с высокими степенями ПМР. Важно помнить, что объем растворов не должен превышать 20–50 мл. Используются растворы: протаргол; солкосерил; гидрокортизон; хлоргексидин; фурациллин.

Курс лечения рассчитан на 5–10 инстилляций, при буллезном цистите повторяют 2–3 курса. Эффективно дополнение местной терапии физиотерапевтическим лечением.

Особое место в лечении инфекции мочевых путей у детей следует уделять нормализации функции кишечника. Нарушение нормального ритма опорожнения толстой кишки приводит к компрессии нижней трети мочеточника, нарушению васкуляризации, застою в области малого таза, инфицированию мочевых путей (лимфогенный путь).

НДМП наблюдается у пациентов с миелодисплазией и различными ее проявлениями: менингомиелоцеле, рахишизисе, Spina bifida (неполное закрытие позвоночного канала) и др. Лечению НДМП отводится важное звено в комплексной терапии. Устранение функциональных расстройств мочевых путей является сложнейшей задачей и требует длительного времени.

При гипорефлекторном детрузоре рекомендуются:

• режим принудительных мочеиспусканий (через 2–3 ч);
• ванны с морской солью;
• глицин 10 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
• физиотерапия: электрофорез с прозерином, хлоридом кальция, ультразвук на область мочевого пузыря, электростимуляция;
• интермиттирующие стерильные катетеризации мочевого пузыря.

При гиперактивности детрузора назначаются:

• толтеродин (детрузитол) 2 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
• оксибутинина гидрохлорид (дриптан) 10 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
• троспия хрорид (спазмекс) 5 мг/сут, перорально, в течение 3–4 недели;
• тамсулозин (омник), доксазозин (кардура) 1 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
• никотинол-гамма-аминомасляная кислота (пикамилон) 5 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
• имипрамин (мелипрамин) 25 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
• десмопрессин (минирин) 0,2 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
• биологическая обратная связь;
• физиотерапия: электрофорез с атропином, папаверином, ультразвук на область мочевого пузыря, электростимуляция мочевого пузыря по расслабляющей методике, магнитотерапия.

Физиотерапевтическое лечение носит вспомогательный характер, однако значительно повышает эффективность терапии. Этот метод применяется как при НДМП, так и при воспалительных заболеваниях мочевых путей.

Отдельное место в лечении ПМР отводится эндоскопическим методам. Так, согласно опросу, проведенному итальянскими урологами, 80% родителей выбирают эндоскопическое лечение в качестве альтернативы открытым операциям и длительной медикаментозной терапии .

Приоритет в медицинском применении тефлоновой пасты принадлежит отоларингологу Arnold, использовавшему ее с целью коррекции голосовой щели (1962). Внедрение в урологическую практику тефлона состоялось в 1974 г., когда V. Politano выполнил парауретральную инъекцию по поводу недержания мочи. Впервые о малоинвазивном эндоскопическом способе коррекции ПМР заявил Е. Маtouschek. В 1981 г.

он с положительным результатом выполнил инсуфляцию тефлоновой пасты ребенку 8 лет в область устья рефлюксирующего мочеточника . Впоследствии O. Donnel совместно с P. Puri (1984) описали методику эндоскопического лечения ПМР . За 25 лет опробовано большое количество имплантируемых материалов, начиная с тефлона и заканчивая культурами аутогенных клеток . Наиболее полная классификация инъецируемых материалов выглядит следующим образом :

• ауто- и аллогенные: кровь, жир, хондроциты, клетки детрузора, коллаген человека;
• ксеногенные и синтетические: тефлон, силикон, декстраномер/гиалуроновая кислота, гидроксиапатит кальция, биостекловолокно, полинивинилспиртовая пена, гидроксиэтилметакрилат, бычий коллаген, дюрасферы (Durasphere B).

Первый опыт применения антирефлюксных имплантантов настораживал специалистов в связи с возможностью развития нежелательных побочных эффектов: возникновения в месте инъекции некроза, малигнизации, миграции материала с формированием гранулем в регионарных лимфатических узлах и/или паренхиматозных органах .

Показаниями к эндоскопическому способу коррекции ПМР являются неэффективность консервативной терапии в сроки от 6 до 12 мес. Отсутствие острой фазы воспаления мочевого пузыря — обязательное условие для эндоколлагенопластики.

Эндоскопический способ коррекции ПМР благодаря простоте выполнения и достаточно высокой при этом эффективности прочно входит в алгоритм лечебной тактики. Несомненно, важная роль должна отводиться правильному выбору показаний к этому методу. Коллагенизация устья мочеточника оправдана при нормальном его строении, т. е.

Метод эндоскопического лечения, направленный на удлинение интрамурального отдела мочеточника и уменьшение диаметра устья, выполняется по следующей методике. Производится цистоскопия, в ходе которой определяется клинико-анатомическая картина мочевого пузыря: состояние мочепузырного треугольника, форма и расположение устьев мочеточника, наличие парауретральных дивертикулов и уретероцеле, воспалительных изменений.

Через рабочий канал тубуса цистоскопа проводится длинный инъектор (диаметр 5Сh), присоединенный к шприцу с коллагеном. Коллаген представлен субстанцией в виде геля. Стандартный объем коллагена в шприце — 2 мл. Вкол иглы инъектора (длина 6 мм) осуществляется под устье мочеточника — на 6 ч условного циферблата, на всю глубину.

Для профилактики осложнений перед коллагенопластикой возможна катетеризация устья мочеточниковым катетером 5Сh. При давлении на поршень шприца с коллагеном в зоне вкола иглы постепенно образуется валик. В зависимости от степени зияния устья и длины подслизистого отдела мочеточника, вводится от 1 до 2 мл субстанции.

Самым эффективным способом коррекции ПМР остается оперативный — 93–97% случаев . Известно более 80 способов открытого оперативного лечения ПМР — это различные модификации уретероцистоанастомоза. Принципиальным механизмом всех видов открытых вмешательств является удлинение интрамурального отдела мочеточника с целью создания клапанного механизма, способного пропускать мочу в одном направлении из мочеточника в мочевой пузырь.

Показаниями к хирургическому лечению являются: рефлюксирующий мегауретер (при ПМР IV, V степени), рецидивирующий характер ПМР при более низких степенях и отсутствии положительного эффекта от консервативного или эндоскопического лечения, сочетание рефлюкса с обструктивным компонентом в зоне ПМС.

В послеоперационный период всем пациентам обязательно проводится профилактическая антибиотикотерапия в течение 3–4 сут с последующим переходом на уросептическую терапию в течение 2–3 нед.

Публикации, касающиеся первого опыта использования тоннельной техники уретероцистоанастомоза, принадлежат D. Williams и J. Hutch и появились они в 60-х годах прошлого столетия . По разным данным, известны от 80 до 120 способов открытого оперативного лечения ПМР — это различные модификации уретероцистоанастомоза.

Одни выполняются со вскрытием мочевого пузыря (операции Коэна, Политано-Лидбеттера и др.) , другие без цистотомии (операции Лича–Грегуара , Барри ). В любом возрасте эти операции проводятся с применением эндотрахеального наркоза. Осложнения открытых операций в большинстве случаев общие — кровотечение, развитие стриктуры анастомоза, нарушение эвакуации мочи на уровне пузырно-мочеточникового соустья в результате ангуляции и как следствие развитие ретенции верхних мочевых путей, рецидив ПМР, послеоперационный цистит и пиелонефрит .