Урология опухоль в мочевом пузыре

В развитии рака мочевого пузыря немаловажную роль играет ряд факторов:

• работа во вредных условиях труда — печатном, литейном, металлургическом, лакокрасочном производстве;
• контакт с особыми химическими веществами, вызывающими генные мутации (канцерогенами) – фенолами, индолом, скатолом;
• задержка мочи по различным урологическим причинам (сужения уретры, аденома простаты);
• курение, которое троекратно увеличивает риск развития злокачественной опухоли;
• ионизирующее излучение — работа с источниками радиоактивности, лучевая терапия;
• приём определённых лекарств — обезболивающих, противоопухолевых средств;
• неблагоприятная экологическая обстановка.

Учеными до сих пор не выявлен однозначный этиотропный фактор, провоцирующий появление новообразования. Тем не менее, важнейшая роль отводиться стазу (застою) мочи в мочевом пузыре, что может являться следствием многих патологических состояний, таких как мочекаменная болезнь, стриктуры и дивертикулы мочевыводящих путей, аденома простаты, а также простатит и рак предстательной железы.

Так как большая часть вышеперечисленных состояний являются исключительно «мужскими» заболеваниями, новообразования значительно чаще диагностируются именно у представителей сильного пола. При этом риск установления опухолевого процесса повышается с возрастом и достигает критического значения около 50 лет.

• поверхностная локализуется на поверхности слизистого шара пузыря или имеет ножку;
• инвазивная, или инфильтративная, прорастает в толщу стенки органа и переходит на мышечные и другие прилегающие волокна.

Существует международная классификация раковых опухолей TNM. В ее основе лежат 3 характеристики злокачественного образования: tumor (лат. «опухоль») — размеры образования, его объем, локализация в пораженном органе, nodus (лат. «узел») — разрастание раковых клеток до регионарных лимфоузлов, metastasis (лат.

1. 1. 0а стадия — неинвазивная опухоль папиллярного типа. Отсутствие метастазов в регионарных лимфоузлах и в отдаленных частях очага заболевания.
2. 2. 0is стадия — преинвазивная опухоль, метастазы также отсутствуют.
3. 3. I стадия — на этом этапе злокачественное образование разрастается в сторону субэпителиальной соединительной ткани. Метастазы отсутствуют.
4. 4. II стадия — раковые клетки переходят на волокна поверхностной или глубокой мышцы стенки мочевого пузыря. Метастазов не наблюдается.
5. 5. III стадия — недоброкачественное образование затрагивает околопузырные структуры на макро- и микроскопическом уровне. Рак может перейти на близлежащие органы: простату у мужчин, матку и влагалище у женщин, на тазовую стенку, стенку брюшной полости. Метастазы отсутствуют.
6. 6. IV стадия — рак развивается в предстательной железе, матке или влагалище, на стенке таза или в брюшной полости. Могут присутствовать метастазы в регионарных лимфоузлах и в других частях тела.

Для того чтобы определиться с терапевтической стратегией, в первую очередь необходимо установить вид и природу опухоли. В урологии все новообразования принято делить на две обширные группы: эпителиальные и неэпителиальные. При этом подавляющее большинство (около 95%) образований относят к первой группе.

Безусловным лидером по частоте встречаемости среди всех эпителиальных опухолей мочевого пузыря является рак данного органа. Однако если пациент слышит от специалиста о наличии эпителиального новообразования, это еще не означает, что опухоль имеет злокачественную природу. Доброкачественными считаются следующие образования:

• Полипы мочевого пузыря. Данные наросты обращены в просвет пузыря и по структуре покрывающей ткани не отличаются от окружающего здорового уротелия. Отличительной особенностью папиллярных образований данного вида является наличие фиброваскулярного основания, которое может быть как тонким, так и достаточно массивным.
• Папилломы мочевого пузыря. К данной группе относят экзофитные  новообразования. Чаще всего развитие папилломы происходит в результате разрастания покровной ткани. При этом опухоль имеет светло-розовый оттенок и бархатистую поверхность, а консистенция ее отличается мягкостью. Нередко встречаются множественные папилломы.

Наиболее опасной неэпителиальной опухолью является саркома, которая способна давать метастазы даже на ранних стадиях развития. При этом следует помнить, что и установление в полости мочевого пузыря образования неэпителиальной природы не всегда говорит о наличии саркомы. Иногда опухоли представлены следующими видами:

• миомы;
• фибромы;
• гемангиомы;
• невриномы и т.д.

При этом некоторые из вышеперечисленных состояний настолько безобидны, что вовсе не требуют дополнительной терапии. Однако установить характер опухолевого процесса и необходимость лечения может только квалифицированный врач — уролог. Что же является причиной появления доброкачественных новообразований мочевого пузыря?

По своему морфологическому признаку рассматриваемый недуг делится на два вида:

1. Злокачественные новообразования
2. Доброкачественные новообразования. Данный тип опухоли мочевого пузыря имеет тенденцию разрастаться — и, при отсутствии своевременного лечения, может трансформироваться в рак.

Представляют собой дефектное разрастание клеток соединительной ткани, которые крепятся к слизистой оболочке мочевого пузыря при помощи тонкой ножки.

Внешне по своей форме они напоминают гриб, ножка которого направлена в полость пузыря. Они имеют гладкую поверхность, мягкие по своей структуре и достаточно хрупкие.

Выявляют указанную патологию зачастую случайно, при проведении планового УЗИ: полипы на ранних стадиях развития обычно никак себя не проявляют. Исключением являются те случаи, когда новообразование локализируется в зоне мочеточника или мочеиспускательного канала: со временем может возникнуть задержка мочи, а в процессе опорожнения струя разбрызгивается и меняет свое направление. Показания к установке цистостомы

Если же полипы располагаются непосредственно в зоне мочевого пузыря без сопутствующих обострений, заболевание будет протекать бессимптомно.

Однако, при нарушении целостности тканей патологического образования; при присоединении осложнений, а также при увеличении параметров образования будут иметь место такие жалобы со стороны больного:

1. Окрас мочи в розовый/красный цвет. Свидетельствует о разрушении стенок полипа и открытии кровотечения.
2. Болевые ощущения при мочеиспускании. Является признаком отмирания тканей указанного новообразования. Аналогичные симптомы присутствуют при воспалительных явлениях.

На сегодняшний день является самым распространенным видом рака рассматриваемого органа. Его образуют клетки внутренней стенки мочевого пузыря. В силу определенных факторов они начинают видоизменяться и разрастаться.

Новообразование устлано короткими толстыми ворсинками. В разрушительный процесс могут вовлекаться слизистая, подслизистая, а в редких случаях и мышечная оболочки пузыря. Слизистая оболочка меняет свою форму: она стает отечной и гиперемированной.

На нулевой и первой стадии данный тип опухоли никак не проявляет себя.

По мере прогрессирования недуга и в зависимости от места его локализации могут наблюдаться такие симптомы:

1. Наличие крови в моче, что провоцирует железодефицитную анемию. В некоторых случаях мочеиспускание сопровождается выходом кровяных сгустков, но чаще пациенты обращаются с жалобами на розовый цвет мочи.
2. Распирающая боль внизу живота при мочеиспускании, которая отдает в область заднего прохода.Подобное явление имеет место быть при расположении новообразования в зоне шейки пузыря. Больные могут также жаловаться на частые позывы в туалет.
3. Болевые ощущения в зоне поясницы, озноб, сложности при мочевыделении свидетельствуют о появлении опухоли непосредственно в мочеточнике. Поражение двух мочеточников сопровождается сбоями в работе желудочно-кишечного тракта, слабостью, зудом.
4. Боли после оттока мочи, ложные позывы к мочевыделениюслужат признаком того, что опухоль находиться внутри мочевого пузыря.

Наиболее совершенной является классификация рака мочевого пузыря, предложенная Международным противораковым союзом (рис. 134). Она включает три компонента, отражающих степень распространенности бластоматозного процесса в мочевом пузыре и за его пределами: стадию первичной опухоли, наличие регионарных и отдаленных метастазов.

Стадию рака в пузыре обозначают буквой Т с соответствующей цифрой (1, 2, 3 или 4), поражение регионарных лимфатических узлов — N, наличие отдаленных метастазов — М. Отсутствие метастазов и поражения лимфатических узлов обозначают цифрой 0 (N0, М0), наличие их — цифрой 1 (N1, M1), а отсутствие необходимых данных обследования — буквой X (Nx, Мх).

Рис. 134. Международная классификация опухолей мочевого пузыря. Объяснение в тексте.

Т1 —раковая опухоль мочевого пузыря, которая поражает слизистую оболочку и инфильтрирует субэпителиальную соединительную ткань, разрушая базальную мембрану;Т2— опухоль, неглубоко инфильтрирующая мышечный слой;Т3 — опухоль, прорастающая всю толщу мышечной стенки;Т4— опухоль, инфильтрирующая всю стенку мочевого пузыря и паравезикальную клетчатку или соседние органы.

Признаки наличия доброкачественного новообразования мочевого пузыря

В течение нескольких лет, при медленном прогрессировании рака, вышеперечисленные симптомы могут оставаться единственными. Они могут дополняться острой задержкой мочи и возникновением почечной колики из-за закупорки мочеиспускательного канала свернувшейся кровью. Однако возникает такая ситуация достаточно редко.

Местные симптомы, возникающие из-за поражения мочевого пузыря, дополняются признаками «опухолевой интоксикации»:

• слабостью, которая сохраняется на протяжении недель и месяцев;
• расстройством сна;
• небольшой лихорадкой (37,1–37,6) в течение долгого времени (месяцы);
• постепенным снижением веса — на 1–2 кг в месяц, при сохранении прежнего режима питания и физических нагрузок.

Они проявляются при разных стадиях, но обязательно сопровождают Т3 и Т4.

Этот этап характеризуется рядом дополнительных симптомов, помимо вышеперечисленных. Из-за поражения лимфоузлов, расположенных в полости таза, появляются сильные отёки на ногах и промежности (особенно в области мошонки/больших половых губ).

Прорастание рака в жировую клетчатку и ближайшие органы приводит к развитию хронических болей в надлобковой области, тупого характера, средней или малой интенсивности, усиливающихся при мочеиспускании, натуживании и физических усилиях.

Метастазы в отдалённые органы приводят к снижению их функции и полиорганной недостаточности. Могут возникать следующие симптомы:

• нарушения дыхания;
• нерегулярное усиленное сердцебиение;
• снижение иммунитета.

Именно это состояние является основной причиной смерти больных раком.

Достаточно часто формирование опухоли протекает бессимптомно, что при отсутствии контроля специалиста может привести к  развитию онкологического процесса. Характерными симптомами наличия новообразований мочевого пузыря считаются следующие неспецифические факторы:

• Гематурия. Наличие крови в моче всегда является следствием патологии и требует немедленного обращения к урологу. Тем не менее, данный симптом может быть незаметным и диагностироваться только микроскопическим способом (микрогематурия).
• Дизурия. Изначально пациенты отмечают учащение мочеиспускания, которое может сопровождаться затруднением и болезненностью опорожнения мочевого пузыря. Кроме того, достаточно часто пациенты обращаются за медицинской помощью уже на стадии острой задержки мочи.
• Болевой синдром. Болезненность обычно не отличается интенсивностью и носит умеренный характер. Боли локализуются в надлобковой зоне и в области промежности. Интенсификация болевого синдрома происходит в период окончания мочеиспускания.

Пациенты, имеющие единичные или множественные новообразования мочевого пузыря, склонны к развитию циститов, пиелонефритов, уросепсису и гидронефрозу. Это может быть связано как с перекрутом опухоли, так и с ее отрывом. Опасность таких включений как папилломы заключается в вероятности их перехода в злокачественную форму, что особенно часто наблюдается у курильщиков.

Симптоматика и клиническое течение опухоли мочевого пузыря

Симптомы мочепузырного опухолевидного процесса зачастую путают с воспалением.

На ранних стадиях к признакам развития опухоли относят:

• В моче присутствуют кровяные сгустки. Признак является главным симптомом и наблюдается у 75% больных. Сгустки крови могут быть интенсивными и длительными;
• Болезненное мочеиспускание. Боль похожа на проявление цистита или дизурии;
• Частые позывы к мочеиспусканию, не приносящие облегчение.

Если опухоль мочевого пузыря у мужчин (лечение описано ниже) дала осложнения и прогрессирует, то у больного наблюдаются более яркие симптомы:

• Развивается почечный гидронефроз в результате углубления почечной лоханки;
• Сдавливаются мочеточники;
• Нарушается работа ЖКТ;
• Кожные покровы и слизистая оболочка иссушаются;
• Не отпускающие болевые ощущения в нижней трети живота;
• Формируются свищи в районе лобка;
• Отекает мошонка.

Симптомы ранней стадии патологии могут вовсе отсутствовать. Признаки дают о себе знать на более поздних этапах болезни.

Симптоматика опухолей мочевого пузыря складывается в основном из гематурии и дизурии. При неинфильтрирующих новообразованиях дизурии может и не быть. Гематурия — более ранний признак, чем дизурия, так как кровотечение может возникнуть вследствие травматизации ворсин неинфильтрирующей опухоли (папилломы) при сокращении мочевого пузыря.

Гематурия при опухолях мочевого пузыря бывает тотальной, если опухоль кровоточит постоянно, или терминальной, если кровотечение возникает только при сокращении мочевого пузыря. Реже наблюдается микроскопическая гематурия (эритроци- турия).Длительность и частота кровотечения при опухолях мочевого пузыря колеблются в широких пределах.

Иногда гематурия бывает кратковременной, повторяется с многомесячными и даже многолетними интервалами. В ряде случаев она длится несколько дней и даже несколько недель подряд и повторяется часто. При запущенных распадающихся опухолях мочевого пузыря гематурия обычно имеет постоянный характер.Интенсивность макрогематурии бывает различной: от едва заметной розовой окраски до насыщенного красного или алого цвета мочи с наличием в ней кровяных сгустков разной величины и неправильной формы.

В отдельных случаях интенсивность кровотечения из опухоли мочевого пузыря настолько велика, что пузырь заполняется большим количеством сгустков, затрудняющих мочеиспускание или даже вызывающих острую полную задержку его (тампонада мочевого пузыря сгустками крови). Помимо гематурии, могут отмечаться и другие патологические изменения мочи.

Затрудненный отток мочи из мочевого пузыря и верхних мочевых путей, распад опухоли и изъязвление пузырной стенки способствуют присоединению инфекции и возникновению цистита и пиелонефрита. При этом моча становится гнойной. При распадающихся опухолях пузыря гнойная моча приобретает щелочную реакцию, зловонный аммиачный запах, в осадке появляются соли — фосфаты.

Мочеиспускание при инфильтрирующем росте опухоли болезненное, особенно к концу акта, учащенное, с императивными позывами. Иногда инфильтрирующие опухоли мочевого пузыря сопровождаются болями постоянного характера, не связанными с мочеиспусканием или усиливающимися при нем.Иррадиация болей в промежность, половые органы, крестец, ягодичную область, бедро свидетельствует о прорастании нервных узлов или ветвей.

Инвазия опухоли мочевого пузыря в близлежащие ткани и их последующий некроз могут привести к образованию пузырновлагалищных или пузырно-прямокишечных свищей.Инфильтрирующий рост опухоли может вызвать сдавление устья мочеточника, сопровождающееся болями в области почки, развитием гидроуретеронефроза и пиелонефрита. При сдавлении устьев обоих мочеточников к этим явлениям присоединяются признаки почечной недостаточности вплоть до развития уремии.

Диагностика и лечение

Диагностирование опухолей в мочевом пузыре включает в себя ряд обследований и проводится в следующем порядке:

1. Проведение пальпации. Проводится на пустой мочевой пузырь и кишечник, при наркозе. Доктор через живот и прямую кишку обследует мочепузырную область и выявляет плотность нарастаний, распространение на соседние органы;
2. Сбор анализов:

• Крови на биохимический анализ;
• Крови на общий анализ. Кровь изучается на предмет деления раковых клеток;
• Мочи. Исследование мочи является главным исследованием в определении заболевания. Осадок в мочи говорит о наличии опухолевидных клеток, но если раковые клетки не обнаружены, это не исключается заболевание;

1. Исследование внутренней полости органа методом цистоскопии. При анестезии цистоскоп вводят в мочеиспускательный канал. Прибор показывает место локализации, размер, состояние слизистой опухолевидного нарастания;
2. Ультразвуковое исследование. Звуковые волны способны уточнить размер, тип и структуру образования. Также выясняется, не задеты ли соседние органы;
3. Компьютерное или магниторезонансное томографическое исследование. При помощи этих методов получают снимки мочевых путей.

Для того, чтобы вовремя диагностировать новообразование в мочевом пузыре, необходимо проходить диагностику у уролога раз в 12 месяцев.

В диагностике новообразований ключевую роль играют следующие инструментальные методики:

• УЗИ – метод позволяет определить размер, форму и локализацию опухоли, однако малоинформативен в отношении природы и характера образования. Данный способ целесообразно дополнить компьютерной томографией.
• Цистоскопия – наиболее эффективная методика определения опухолей мочевого пузыря, поскольку она дает возможность специалисту визуально осмотреть полость органа. Кроме того, в процессе манипуляции можно взять материал для биопсии ткани.
• Урография и цистография – позволяют оценить общее состояние мочевыделительной системы организма.

Лабораторная диагностика предполагает цитологическое изучение мочи, с целью выявления наличия атипичных клеток.

Многие бессимптомные опухоли мочевого пузыря не требуют удаления или какой-либо медикаментозной терапии. При этом обязательно должен производиться динамический контроль при помощи УЗИ и цистографии. Если же врач обнаружил папиллому или полип, то чаще всего назначается хирургическая цистоскопия, которая сопряжена с электрорезекцией или электрокоагуляцией опухоли.

Если специалист подозревает пограничное состояние или язвенное образование, может быть проведена трансуретральная или трансвезикальная резекция мочевого пузыря.

В задачи диагностики новообразования мочевого пузыря входит не только распознавание наличия опухоли, но и определение ее стадии, состояния слизистой оболочки пузыря в окружности опухоли и верхних мочевых путей, наличия или отсутствия метастазов. Все это требует детального исследования не только мочевых органов, но и других органов и систем.

Пальпация. В определении величины опухоли и ее взаимоотношения с окружающими тканями важное значение имеет бимануальная пальпация области мочевого пузыря. Ее производят одной рукой через переднюю стенку живота над лобком, а другой — через прямую кишку у мужчин или влагалище у женщин, в горизонтальном положении больного при опорожненном мочевом пузыре и полном расслаблении мышц, которого достигают с помощью наркоза.

При такой пальпации можно определить плотный инфильтрат в области мочевогоиузыря, распространение его в ткани малого таза, прямую кишку, предстательную железу, влагалище, матку, кости таза.Труднее всего прощупать опухоль, расположенную в области шейки мочевого пузыря, позади лонного сочленения.

Цитологическое исследование осадка мочи играет существенную роль в диагностике опухолей мочевого пузыря. Патогномоничным признаком опухоли мочевого пузыря является присутствие в осадке ее одиночных опухолевых клеток или их комплексов. Признаками рака являются: 1) наличие крупных клеток; 2) полиморфизм клеток;

3) различия размеров клеток; 4) изменения ядра. Большее значение для диагностики имеет обнаружение компактных групп злокачественных клеток или мелких фрагментов раковой ткани, нежели отдельных клеток.Цитологическое исследование осадка мочи является важным вспомогательным методом диагностики опухолей мочевого пузыря, приобретающим особое значение в тех случаях, когда цистоскопия и другие методы урологического обследования неприменимы. Однако отрицательные результаты исследования не означают отсутствия опухоли.

Цистоскопия. Ведущим методом исследования при подозрении на опухоль мочевого пузыря является цистоскопия. Она позволяет обнаружить опухоль, получить представление о локализации, размерах, количестве и внешнем виде опухолей, состоянии слизистой оболочки вокруг опухоли и устьев мочеточников.При неинфильтрирующих опухолях мочевого пузыря цистоскопия технически проста и дает демонстративную картину.

Более трудной цистоскопия становится при инфильтрирующих опухолях мочевого пузыря, препятствующих проведению инструмента (при локализации в шейке), уменьшающих вместимость пузыря, сопровождающихся профузной гематурией.Неинфильтрирующие папиллярные опухоли мочевого пузыря при цистоскопии имеют вид ворсинчатых образований на тонкой ножке, с длинными нежными ворсинками, флотирующими в промывной жидкости и отбрасывающими тень.

Слизистая оболочка вокруг опухоли не изменена. Сквозь стенку ножки опухоли или длинных ворсин ее иногда просвечивает древовидно ветвящийся кровеносный сосуд. Начальным признаком инфильтрации подслизистого слоя является усиленная инъекция кровеносных сосудов в окружности опухоли.По мере нарастания инфильтрации ножка опухоли укорачивается, постепенно сливается с массой опухоли и становится неразличимой.

Опухоль оказывается расположенной на широком основании, окружающая ее слизистая оболочка буллезно отечна и гиперемирована. Опухоль принимает вид мясистого образования, лишенного ворсин, местами распадающегося и покрытого фиброзными наложениями или инкрустированного солями; границы опухоли плохо различимы среди окружающего ее отека.

При расположении опухоли вблизи устья мочеточника оно представляется отечным или зияющим, иногда асимметрично расположенным или совсем неразличимо. Значительно реже инфильтрирующая опухоль пузыря с самого начала имеет широкое основание и лишена ворсин (солидный, или первично инфильтрирующий, рак пузыря).

Она почти не вдается в просвет пузыря, распространяясь только в толщу .его стенки. Такие опухоли симулируют очаговый или язвенный цистит, их трудно распознавать.При множественных новообразованиях мочевого пузыре отдельные опухоли могут располагаться в различных его участках и иметь неодинаковую форму и величину (рис. 135, см. цвет. вкл.).Новообразования в дивертикуле мочевого пузыря, а также небольшая первично инфильтрирующая опухоль могут быть при цистоскопии просмотрены.

Рис. 136. .

Эндовезикальная биопсия оказывает помощь при определении вида патологического процесса в мочевом пузыре. Однако для установления доброкачественности или злокачественности опухоли этот метод непригоден, так как через операционный цистоскоп можно получить для исследования лишь поверхностные участки опухоли, ее ворсины, а малигнизация всегда начинается в глубине опухоли, в ее основании и подлежащей ткани.

В связи с этим эндовезикальную биопсию опухолей мочевого пузыря в последнее время производят главным образом для дифференциальной диагностики.Рентгенологическое исследование позволяет получить ценные сведения для распознавания опухоли мочевого пузыря, определения ее стадии и оценки состояния верхних мочевых путей.

При цистографии неинфильтрирующая опухоль мочевого пузыря дает дефект наполнения, но контуры пузыря при этом остаются неизмененными и симметричными. Деформация контуров мочевого пузыря (скошенность стенки, изъеденность контуров, приподнятость шейки мочевого пузыря над лонным сочленением) свидетельствует об инфильтрирующем росте опухоли (рис. 136).

При прорастании опухолью паравезикальной клетчатки мочевой пузырь может быть расположен асимметрично по отношению к костям таза, будучи оттеснен опухолевым инфильтратом в ту или другую сторону.Метод полицистографии, заключающийся в выполнении серии цистограмм на одной пленке при различном наполнении мочевого пузыря раствором рентгеноконтрастного вещества, позволяет судить об эластичности и подвижности стенок мочевого пузыря.

При прорастании стенки пузыря опухолью возникает ригидность пораженного участка, препятствующая его расправлению.Наиболее ценные сведения о форме, величине и количестве опухолей мочевого пузыря, их расположении получают с помощью осадочной цистографии (с сульфатом бария и кислородом). Наиболее демонстративное изображение достигается при папиллярных опухолях, при которых бариевая взвесь в большом количестве оседает на многочисленных длинных ворсинах и между ними.

Представление о глубине погружного роста опухоли можно получить, используя сочетание осадочной цистографии с перицистографией. Кислород вводят в околопузырное пространство путем пункции позадилобкового пространства, через запирательное отверстие, через промежность. Меэвду газом, располагающимся вокруг мочевого пузыря, и газом в его полости видна стенка пузыря во фронтальной плоскости.

Экскреторная урография дает представление о наличии или отсутствии папиллярной опухоли лоханки и мочеточника, функциональной способности почек, динамике опорожнения и анатомических изменениях почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. При поздних снимках на нисходящей цистограмме может быть виден дефект наполнения, обусловленный опухолью мочевого пузыря.

Диагностика и лечение

Выбор терапии и лечение имеет прямую зависимость от вида новообразований.

Неэпителиальная доброкачественная опухоль мочевого пузыря не предусматривает серьезного лечения. Пациент находится на учете у онкоуролога и проходит консервативное лечение.

Лечение рака мочевого пузыря подразумевает использование нескольких видов воздействия на опухоль. Тактика определяется врачом-урологом индивидуально в зависимости от стадии и распространения злокачественного новообразования.

Оперативное

Оперативное вмешательство — основной способ лечения рака мочевого пузыря. При небольших размерах опухоли, не затрагивающей мышечный слой стенки, можно ограничиться удалением только участка стенки пузыря (резекцией). Этот тип операции происходит без разрезов при помощи специального инструмента, вводимого через уретру.

При значительном распространении онкологического процесса справиться с опухолью поможет только радикальное удаление мочевого пузыря — цистэктомия. В дополнение часто применяется иссечение простаты, матки с придатками, ближайших лимфоузлов.

Вторым этапом необходимо создать новый резерв для хранения и отведения мочи. Чаще всего для этой цели используется участок кишечника. При сохранении целостности уретры пациент сможет впоследствии контролировать мочеиспускание. В противном случае отток мочи осуществляется через отверстие в передней стенке живота в специальный приёмник.

В случае обширного распространения опухоли, в том числе на уретру, отток мочи осуществляется наружу через специально отверстие над лобком — эпицистостому. Радикальное вмешательство в этой ситуации не проводится. При распаде опухоли для остановки кровотечения из её сосудов используется цистоскопия, дополненная прижиганием (коагуляцией) проблемного участка.

Медикаментозное

Назначение противоопухолевых препаратов преследует цель уменьшить количество злокачественных клеток и степень распространённости процесса. Химиотерапия применяется как до проведения операции, так и после неё для профилактики рецидива заболевания. Используются следующие препараты:

• Цисплатин;
• Доксорубицин;
• Фарморубицин;
• Винбластин;
• Винкристин;
• Метотрексат;
• Циклофосфамид;
• Митомицин.

Методы лечения опухолей мочевого пузыря делят на оперативные и консервативные. К оперативным относят эндовезикальные инструментальные и трансвезикальные хирургические вмешательства. Консервативное лечение состоит в лучевой и медикаментозной терапии.

Эндовезикальная электрокоагуляция является методом лечения неинфильтрирующих опухолей (типичные папилломы) мочевого пузыря. Она не требует вскрытия пузыря, хорошо переносится больными, легко и быстро разрушает небольшие папилломы. Однако после электрокоагуляции нередко наблюдаются рецидивы опухоли и обсеменение слизистой оболочки мочевого пузыря, поэтому данный метод лечения рекомендуется применять только у пожилых или ослабленных больных.

В остальных случаях даже при типичных папилломах вместо электрокоагуляции в настоящее время используют трансуретральную электрорезекцию мочевого пузыря.Трансуретральную электрорезекцию производят с помощью специального эндоскопического инструмента — резектоскопа — проволочными петлями, через которые проходит электрический ток.

Движениями петли срезают основание опухоли мочевого пузыря вместе с подлежащими слоями его стенки в пределах здоровых тканей.Трансуретральную электрорезекцию применяют в основном при небольшие опухолях, расположенных в области треугольника Льето, шейки или на боковых стенках вблизи шейки мочевого пузыря, т. е.

в участках, доступных для данного метода. Он, несомненно, более радикален и абластичен, чем электрокоагуляции опухоли, и должен применяться в тех случаях, когда нет уверенности в отсутствии инфильтрирующего роста опухоли мочевого пузыря, но более обширное оперативное вмешательство слишком рискованно из-за тяжелого состояния больного.

Трансвезикальная электрорезекция заключается в высоком сечении мочевого пузыря и электрорезекции опухоли током высокой частоты. Данный метод применяют по тем же показаниям, что и трансуретральную электрорезекцию, но в тех случаях, когда цистоскопия невыполнима (стриктура мочеиспускательного канала, уменьшение вместимости мочевого пузыря, гематурия и т. п.).

Резекция мочевого пузыря. При всем многообразии способов борьбы с опухолями мочевого пузыря существует один основной принцип. Он может быть сформулирован следующим образом: необходимо стремиться к полному удалению или разрушению опухоли, сохранив при этом нормальную структуру и функцию мочевого пузыря.

Широко распространенный в онкологической хирургии метод иссечения части органа, пораженной злокачественной опухолью, в пределах здоровых тканей — резекция — нашел применение и при раке мочевого пузыря. Достоинством его является сохранение органа и нормального мочеиспускания.Трансвезикальную резекцию в пределах слизистой оболочки с подслизистым слоем применяют при ограниченных неинфильтрирующих поверхностных опухолях мочевого пузыря в тех случаях, когда из-за кровоточивости опухоли, значительных ее размеров или локализации затруднена трансуретральная электрорезекция.

При инвазии опухоли в стенку пузыря производят резекцию всех ее слоев вместе с опухолью. Опухоли, расположенные на передней или переднебоковой стенках, не захватывающие и не инфильтрирующие ни устьев мочеточника, ни шейки мочевого пузыря, наиболее доступны для резекции.Для этой операции делают продольный срединный или дугообразный надлобковый разрез передней брюшной стенки.

После обнажения передней стенки мочевого пузыря производят мобилизацию той его половины, где располагается опухоль. При этом острым и тупым путем отделяют верхушку мочевого пузыря от брюшины и пересекают урахус. С целью тщательного гемостаза перевязывают верхние, а иногда и нижние пузырные артерии и вены.

После мобилизации мочевого пузыря его широко вскрывают поперечным разрезом и иссекают сегмент стенки мочевого пузыря, где располагается опухоль. Разрез должен проходить через все слои стенки пузыря на расстоянии не менее 2 см от края опухоли. Образовавшийся дефект стенки пузыря ушивают двухрядными узловыми кетгутовыми швами (рис. 140, см. цвет. вкл.).

Операцию заканчивают эпицистостомией. К месту резекции подводят целлофаново- или резиново-марлевый тампон и резиновую дренажную трубку. В случае необходимости клетчатку таза дренируют через запирательное отверстие.При вовлечении в опухолевый инфильтрат мочеточникового устья или расположении его вблизи опухоли наряду с резекйией мочевого пузыря производят уретероцистоанастомоз.

Для этого выделяют тазовую часть мочеточника и пересекают его, отступя 3 см от места впадения в пузырь. Затем пересаживают мочеточник в оставшуюся часть мочевого пузыря (рис. 141, см. цвет. вкл.).При локализации опухоли на верхушке мочевого пузыря резекцию его выполняют с удалением покрывающей верхушку брюшины и урахуса.

В послеоперационном периоде тампон, подведенный к резецированной стенке мочевого пузыря, удаляют через 2—3 сут, а резиновую дренажную трубку из паравезикального пространства — на 11—12-й день, т. е. к моменту заживления раны пузыря и формирования рубца. В случае несостоятельности шва мочевого пуз ыря и подтекания мочи в рану дренаж удаляют после прекращения выделения по нему мочи.

При послеоперационном ведении больных, перенесших резекцию мочевого пузыря с уретероцистоанастомозом, требуется постоянное внимание к функции интубирующей мочеточник дренажной трубки. Последнюю оставляют с целью предотвращения несостоятельности пузырно-мочеточникового соустья и создания более благоприятных условий для формирования анастомоза, которое завершается к концу 2-й недели послеоперационного периода.

Интубирующую трубку можно удалить по истечении этого срока.Если резекция мочевого пузыря не может быть выполнена из-за больших размеров опухоли, тотального поражения мочевого пузыря, поражения его шейки, производят цистэктомию. Эта операция сама по себе является травматичным вмешательством, кроме того, ее обычно производят при далеко зашедшем раке мочевого пузыря, когда в той или иной степени инфильтрирована клетчатка таза.

Цистэктомия возможна только при условии отведения мочи из почек (путем пересадки мочеточников в кишечник, кожу или другими способами).Предоперационная подготовка. Подготовка больных, которым предстоит цистэктомия с уретеросигмоанастомозом, включает комплекс мероприятий, состоящих из общеукрепляющей терапии (переливание крови, кровезаменителей, белковых препаратов, лекарственные средства, стимулирующие деятельность сердечно-сосудистой и легочной систем) и подготовки кишечника.

В течение недели ежедневно назначают сифонные клизмы, шадящую, безбелковую и лишенную клетчатки диету; антибактериальные средства для подавления флоры кишечника (энтеросептол по 0,5 г 3 раза в день, левомицетин по 0,5 г 4 раза в день), а за 3 дня до операции — препараты опия (настойка опия простая по 10 капель — 2—3 раза в день) с целью предотвращения эвакуации содержимого кишечника в его нижние отделы в ближайшем послеоперационном периоде.

Цистэктомию обычно сочетают с уретеросигмоанастомозом или уретерокутанеостомией. Операцию производят одно- или двухмо- ментно. Чаще вначале пересаживают мочеточники в кишку, кожу либо изолированный сегмент подвздошной кишки, имплантированный одним концом в кожу (операция Бриккера), а затем производят цистэктомию.

Послеоперационная летальность колеблется от 5 до 15%.Цистэктомию выполняют из надлобкового дугообразного или продольного разреза. Производят мобилизацию всего мочевого пузыря, осуществляя тщательный гемостаз путем перевязки пузырных артерий и вен. Если уретеросигмоанастомоз или уретерокутанеостомию ранее не производили, то пересекают оба мочеточника в нижней их трети, а у мужчин — и семявыносящие протоки.

Оперативное лечение опухоли мочевого пузыря

Оперативное лечение карциномы мочевого пузыря может осуществляться как с удалением пораженного органа (в случае радикальной цистэктомии), так и с его сохранением (при трансуретральной резекции и резекции собственно мочевого пузыря).

Резекция злокачественной опухоли в мочевом пузыре включает удаление прилегающего жира. В обязательном порядке проводится гистологический анализ границ раны. Неотъемлемой частью операции является удаление близлежащих лимфоузлов.

Если операция проводилась с удалением мочевого пузыря, хирург выполняет отведение мочи одним из способов:

• без установки инородных резервуаров (через кожу или кишечник);
• с установкой инородного резервуара;
• с моделированием искусственного мочевого пузыря и возобновлением естественного способа мочеиспускания.

Назначение пациенту сеансов лучевой терапии возможно только после подтверждения диагноза гистологическим анализом. Данный метод может использоваться в качестве самостоятельного или в комплексе с другими.

Если пациент отказывается от хирургической операции или имеются противопоказания к ее проведению, метод лучевой терапии используется радикально.

Паллиативная лучевая терапия уместна на последней стадии карциномы мочевого пузыря. Ее эффект определяется по количеству эритроцитов в моче: чем их меньше, тем эффективнее результат лечения.

К проведению лучевой терапии существует ряд противопоказаний:

• облучение тазовой области, проводимое ранее;
• образование камней в мочевом пузыре;
• острое течение цистита или пиелонефрита;
• сморщенность стенок мочевого пузыря.

При методе Тихова брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. В области расположения общей подвздошной артерии, соответственно plicae uretericae, находят мочеточник, просвечивающий через брюшину в виде беловатожелтоватого тяжа. Над мочеточником вскрывают брюшину на протяжении 4—5 см и тупым путем высвобождают его из брюшной клетчатки.

Мочеточник должен быть выделен вместе с окружающей его клетчаткой. Ближе к мочевому пузырю мочеточник перевязывают двумя лигатурами, между которыми его пересекают. Мочеточники подводят к боковой поверхности кишки экстраперитонеально. Центральный отрезок мочеточника фиксируют 3—4 швами к переднебоковой стенке сигмовидной кишки.

Вблизи нижнего фиксирующего шва вскрывают кишку разрезом длиной 1 см. Через образованное в кишке отверстие проводят центральный конец мочеточника длиной1—1,5 см и кишечную рану зашивают узловыми швами, захватывая в первый шов ад- вентицию мочеточника, во второй — серозно-мышечный его слой. Рану брюшинного листка ушивают узловыми швами.

Противоположный мочеточник пересаживают в кишку тем же способом.Операция Миротворцева отличается от операции Тихова тем, что мочеточник не имплантируют в просвет кишки, а анастоМозируют с ней по типу конец в бок.Пересадку мочеточников в кожу применяют при невозможности произвести уретеросигмоанастомоз, в частности при резко нарушенном тонусе мочеточников.

При уретерокутанеостомии мочеточники могут быть выведены в кожу в надлобковой, подвздошной или поясничной области. Учитывая место пересадки мочеточника, производят разрезы в соответствующих местах брюшной стенки. Обнажив мочеточник, выделяют его с окружающей клетчаткой. Наложив лигатуру на мочеточник ближе к мочевому пузырю, пересекают его на 1 см выше лигатуры.

Центральный конец пересеченного мочеточника выводят в кожу и фиксируют несколькими швами к мышцам и апоневрозу брюшной стенки. Рану брюшной стенки послойно зашивают. Фиксировать мочеточник надо таким образом, чтобы он выстоял на 2 — 2,5 см над уровнем кожи. Выстоящий над кожей сегмент мочеточника выворачивают в виде манжетки и фиксируют узловыми шелковыми швами к краям кожной раны.

В просвет мочеточника вводят полиэтиленовую трубку, по которой моча будет выделяться в мочеприемник.Послеоперационный период у больных, перенесших уретеросигмоанастомоз, как правило, протекает тяжело. Это бывает обусловлено тяжестью выполненной операции и интоксикацией в результате основного заболевания.

В сигмовидной кишке оставляют толстую дренажную резиновую трубку. Интубирующие мочеточники дренажные трубки сохраняют при удовлетворительной функции до 12—14-го дня, т. е. в течение времени, необходимого для формирования мочеточниково-кишечного соустья. После их извлечения в целях предотвращения в ближайшем послеоперационном периоде кишечно-мочеточникового рефлюкса оставляют в сигмовидной кишке дренаж для пассивного выведения кишечного содержимого.

Сроки дренирования кишечника определяют индивидуально в каждом случае, иногда оно продолжается в течение длительного времени (до 30—40 дней) в зависимости от состояния тонуса верхних мочевых путей. После уретерокутанеостомии от функции мочеточниковых дренажных трубок в послеоперационном периоде зависит исход проведенной пластической операции.

Недостаточная их функция приводит к несостоятельности анастомоза, некрозу дистальных отделов мочеточников. После формирования кожно-мочеточниковых соустьев, т. е. к 13—15-му дню, при благоприятном течении послеоперационного периода возможна смена интубирующих мочеточник дренажных трубок, которые остаются у больного пожизненно.

Промывание этих трубок следует выполнять при строгом соблюдении правил асептики и антисептики, а при закупорке (солями, слизью и т. п.) тотчас производить их смену.Паллиативные операции. При полной задержке мочеиспускания на почве раковой инфильтрации шейки мочевого пузыря или вследствие тампонады пузыря сгустками крови бывает необходима экстренная эпицистостомия.

При стойком нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей вследствие сдавления опухолью мочеточников и присоединении гнойного пиелонефрита, уросепсиса, высокой азотемии показана пиело- или нефростомия либо уретерокутанеостомия.Для остановки кровотечения из распадающейся опухоли пузыря, не поддающегося консервативным мероприятиям, производят перевязку одной или обеих подчревных артерий.

Профилактика

В качестве профилактических мер по предотвращению спазм необходимо полагаться следующим указаниям:

• Свести к минимуму курение и употребление алкоголя;
• Кушать больше фруктов и овощей. Обратить особое внимание на плоды с желто-оранжевой окраской – в них содержится селен;
• Ограничить контакт с канцерогенами, выделяющийся на вредном производстве;
• Не пить хлорированную воду из-под крана;
• Проходить обязательный медосмотр у уролога каждый год.

К сожалению, возникновению патологии подвержены мужчины пожилого возраста.

У них обнаруживается заболевание уже на последних стадиях, когда поражается подслизистая.

Поэтому крайне важно проводить обследование ежегодно.

С целью профилактики рака мочевого пузыря необходимо соблюдение следующих рекомендаций:

• ежегодная диспансеризация с проведением анализа мочи, осмотром гинеколога и уролога;
• своевременная диагностика и лечение болезней мочевыделительной системы;
• коррекция рациона;
• посильные физические нагрузки;
• отказ от курения и алкоголя.

Рак мочевого пузыря — распространённое онкологическое заболевание. При выявлении опухоли на ранних этапах прогноз благоприятный. Ежегодное диспансерное наблюдение позволяет своевременно обнаружить и ликвидировать болезнь. Онкологическая патология требует как можно более раннего обращения за медицинской помощью.

Прогноз опухоли мочевого пузыря

Прогноз лечения рака мочевого пузыря индивидуален, определяется конкретным видом опухоли и распространённостью злокачественного процесса. Опухоль, выявленная на начальных этапах развития, при своевременном вмешательстве может быть полностью удалена из организма. Но в этом случае остаётся риск рецидива заболевания, который составляет от 38 до 70%. Далеко зашедший процесс, при котором опухоль успела прорасти все слои стенки мочевого пузыря, приводит к снижению пятилетней выживаемости.

При проведённом комплексном лечении рака мочевого пузыря пятилетняя выживаемость наиболее высокая. После изолированной цистэктомии она составляет 40%. Применение лучевой терапии увеличивает пятилетнюю выживаемость до 55%.

Максимальная продолжительность жизни при распространении опухоли на ближайшие лимфоузлы достигает шести лет. При прорастании злокачественным образованием соседних органов она составляет не более двух лет.

После проведённого удаления опухоли необходимо длительное диспансерное наблюдение и регулярная диагностика. Для выявления рецидива болезни используются цистоскопия, фотодинамические тесты.

У пациентов с диагнозом «поверхностная дифференцированная карцинома мочевого пузыря» шансы на выздоровление самые высокие. После курса радикальной терапии вероятность возникновения рецидивов зависит от различных факторов: стадии рака, размера недоброкачественного образования, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах, степени злокачественности карциномы, количества опухолей и пр.

Прогноз на выживаемость при диагнозе «инвазивная карцинома мочевого пузыря» зависит от 3 факторов: стадии, на которой обнаружен рак; степени его злокачественности и наличия сопутствующей преинвазивной опухоли. В случае метастазов при инвазивной карциноме прогноз для пациента неблагоприятный.

Одним из главных условий успешного лечения является наблюдение в условиях диспансера, в ходе которого осуществляется цистоскопический контроль.

Прогноз наиболее благоприятен после своевременно предпринятого комплексного лечения. Важным условием благоприятного исхода является систематическое диспансерное наблюдение за больными, лечившимися по поводу опухолей мочевого пузыря. Поскольку эти опухоли весьма склонны к рецидивам, больным в течение всей жизни необходим регулярный цистоскопический контроль для раннего выявления рецидивной опухоли мочевого пузыря и своевременной ее ликвидации. В течение 1-го года после операции контрольную цистоскопию проводят каждые 3 мес, в течение следующих 3 лет — 2 раза в год, а затем ежегодно.